Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии - Хирургия

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии — Хирургия

Роль компрессионной терапии в профилактике венозной тромбоэмболии: позиция Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены единым понятием синдрома венозной тромбоэмболии. О медицинской и социальной значимости данной проблемы и способах ее решения в России мы уже писали в статье Компрессионная терапия в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Обсуждению вопросов профилактики и лечения венозной тромбоэмболии регулярно посвящаются конференции и семинары для врачей разных специальностей: от хирургов и онкологов до акушеров-гинекологов и неврологов.
Большая работа проведена и ведущими специалистами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Тщательно обобщив мировой опыт, а также собственные успехи и неудачи Белорусской медицины, они составили клинический протокол лечения и профилактики венозной тромбоэмболии. 14 февраля 2011 года данный протокол был утвержден Приказом № 150 Министра здравоохранения Республики Беларусь и теперь является обязательным для исполнения в государственных учреждениях здравоохранения. С полным текстом протокола и Приказа можно ознакомиться по ссылке.

Из данного клинического протокола приводим выдержки, касающиеся роли компрессионного трикотажа. Для фокусирования внимания текст о компрессионном трикотаже нами выделен курсивом. В остальном орфография оригинала сохранена.

ГЛАВА 3
ГРУППЫ РИСКА И ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

Таблица 1. Оценка выраженности степени риска и способ профилактики.

Частота ТГВ* Уровень риска Способ профилактики 1
менее 10% Низкий Медикаментозная профилактика не показана;
необходима ранняя активизации пациента
10-20% Умеренный или средний НФГ 5000 ЕД через 8-12 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
20-40% Высокий НФГ 5000 ЕД через 8 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
40-80% Очень высокий НФГ 5000 ЕД через 8 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия + гепарин/НМГ

Примечание: НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярный гепарин

ГЛАВА 4
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

4. Профилактика синдрома венозной тромбоэмболии:

  • неспецифическая;
  • специфическая.

Неспецифическая (физическая) профилактика синдрома венозной тромбоэмболии показана всем пациентам, независимо от группы риска. Устранение венозного стаза, развивающегося в результате ограничения либо полного выключения функции мышечно-венозной «помпы» голени у пациентов, находящихся на постельном режиме (инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, травма опорно-двигательного аппарата, хирургическое вмешательство, послеоперационный период) – одно из наиболее важных, патогенетически обоснованных направлений в предупреждении тромбоэмболических осложнений.

Неспецифические мероприятия профилактики венозных тромбозов: методы физического воздействия, направленные на устранение застоя крови и повышения эффективности периферического кровообращения. Во время операции неспецифическая профилактика включает использование компрессионного трикотажа и дозированную или перемежающуюся пневмокомпрессию. В случае необходимости перед операцией и в обязательном порядке в послеоперационном периоде среди мероприятий данной группы показаны: раннее повышение двигательной активности пациента, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, пассивное сгибание стоп, применение эластичных бинтов, ношение чулок дозированной компрессии, перемежающаяся пневматическая компрессия голеней…

Во время выполнения плановых хирургических вмешательств оправдано использование эластичного трикотажа в виде эластичных чулок с дозированной компрессией. Правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Продолжительность применения определяется временем, необходимым для полной активизации больного (критерий для прекращения использования трикотажа – продолжительность самостоятельной пешей прогулки не менее 3 часов в день). Использование компрессионного трикотажа или дозированной пневмокомпрессии в качестве монокомпонентной альтернативы фармокологической профилактике венозных тромбозов оправдано только для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов бедра. Бинтование ног с использованием эластичного бинта по своей эффективности значительно уступает ношению эластичного трикотажа с дозированной степенью компрессии.

По своей безопасности механическая компрессия мышц нижних конечностей превосходит любой из фармакологических методов предупреждения тромбоза глубоких вен, включая применение низкомолекулярных гепаринов, так как при его использовании практически не меняется коагуляционный потенциал крови. Происходит повышение фибринолитической активности крови.

Противопоказания к проведению механической компрессии мышц являются:

  • выраженные отеки ног;
  • трофические расстройства и повреждения кожи;
  • переломы и травмы нижних конечностей.

Рекомендовано начинать профилактику тромбозов за 2 – 4 часа до оперативного вмешательства при умеренной степени риска возникновения тромбоза или за 12 часов и через 12 часов после операции с высокой степенью риска возникновения ТЭО.

Длительность профилактики тромбоэмболических осложнений определяется индивидуально, в зависимости от длительности периода действия факторов риска. Риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после выполнения общехирургических вмешательств (общая хирургия, урология, гинекология) сохраняется в среднем 5-10 дней (до 14 дней), а после онкологических и ортопедических операций (эндопротезирования крупных суставов, вмешательств при повреждении бедренного сегмента) риск развития тромбоза сохраняется на протяжении 30-45 суток.

Соответственно, проведение профилактических мероприятий должно осуществляться на протяжении всего периода действия факторов риска, особенно таких, как иммобилизация или вынужденная необходимость соблюдения постельного режима.

4.1 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля.

4.1.1 Общая хирургия.

4.1.1.1. Группа низкого риска.

Пациентам моложе 40 лет без дополнительных отягощающих факторов после непродолжительных хирургических вмешательств, наряду с повышенной двигательной активностью, показана неспецифическая профилактика тромботических осложнений.

  • Неспецифическая профилактика:
  • использование компрессионного трикотажа во время операции;
  • дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.

4.1.1.2. Группа умеренного или среднего риска.

Пациентам в возрасте 60 лет и старше, без дополнительных отягощающих факторов, после выполнения непродолжительных оперативных вмешательств, наряду с неспецифической профилактикой тромбоза глубоких вен ног, показаны малые дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. К данной группе также относят пациентов в возрасте старше 40 лет, после выполнения продолжительных вмешательств.

  • использование компрессионного трикотажа во время операции;
  • дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.

В случае выполнения оперативных вмешательств, сопряженных с повышенным риском интраоперационных или послеоперационных геморрагических осложнений, показана только неспецифическая профилактика тромбоэмболии с использованием эластичных чулок, дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии.

4.1.1.3. Группа высокого риска.

Пациентам, имеющим сочетание двух и более факторов риска, показано профилактическое назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в комбинации с мерами неспецифической профилактики.

4.1.2.2. Группа умеренного или среднего риска.

Пациентам, перенесшим продолжительные или обширные полостные урологические вмешательства, показана неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений путем интраоперационного использования компрессионного трикотажа в сочетании с послеоперационным проведением дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии. Вместо неспецифической профилактики допустимо применение малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

4.1.2.3. Группа высокого риска.

Пациентам высокого риска рекомендовано интраоперационное применение компрессионного трикотажа, с (или без) дополнительной перемежающейся пневмокомпрессии в послеоперационном периоде, в сочетании с назначением малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина с первых суток послеоперационного периода.

4.1.2.3. Группа высокого риска.

… Назначение малых доз нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде дополняют мерами неспецифической профилактики с интраоперационным использованием компрессионного трикотажа и выполнением в послеоперационном периоде мероприятий, обеспечивающих перемежающуюся пенвмокомпрессию мышц нижних конечностей…

Наличие онкологического заболевания позволяет отнести больного без анализа и учета других факторов в группу высокого или очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений.

Так как онкологические больные относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, тромбопрофилактика включает все мероприятия, рекомендуемые для этой группы (таблица 1):

  • назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина
  • меры неспецифической профилактики (эластическое бинтование нижних конечностей, противоэмболические чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия).

Длительность тромбопрофилактики определяется двигательной активностью пациента в послеоперационном периоде и, должна быть не менее 15 дней.

4.1.6.1 Основная нейрохирургическая патология

4.1.6.1.2. Пациентам из группы высокого риска по развитию венозной тромбоэмболии показано послеоперационное назначение малых доз низкомолекулярного гепарина при условии полной уверенности в отсутствии кровотечения…

Эффективность низкомолекулярного гепарина по предотвращению венозной тромбоэмболии существенно возрастает на фоне неспецифических мероприятий.

4.1.6.2. Черепно-мозговая травма

Эластичные чулки и перемежающаяся или дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показаны большинству пациентов

4.1.6.3. Острое повреждение спинного мозга

4.1.6.3.2 Эластичные чулки, дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показана всем пациентам с первых дней повреждения спинного мозга.

4.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов терапевтического профиля.

4.2.2.2. Для пациентов с геморрагическим инсультом антикоагулянтная терапия противопоказана. … Таким пациентам показана неспецифическая тромбопрофилактика путем применения эластичных чулок и дозированной пневмокомпрессии.

4.2.4.2.2. Необходимость родоразрешения путем выполнения хирургической операции (кесарево сечение) при наличии одного или более факторов риска … является показанием для профилактики тромботических осложнений…

Антикоагулянтную терапию дополняют адекватной гидратацией, компрессионным бинтованием нижних конечностей или использованием компрессионного трикотажа, ранней мобилизацией родильницы.

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ

Исходный риск и факторы риска развития ВТЭО представлены в Приложении 5.

Стратификация риска ВТЭО является сложной задачей, но необходима и требует рассмотрения факторов риска, связанных как с особенностями пациентки, так и видом оперативного вмешательства.

Модель оценки риска ВТЭО Caprini оценивает риски путем суммирования баллов для различных факторов риска ВТЭО. Согласно представленной классификации риск ВТЭО классифицируется как очень низкий (0-1 балла), низкий (2 балла), умеренный (3-4 балла), или высокий (>5 баллов). Оценка Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка Caprini пока не валидизирована у гинекологических больных, считается, что эти пациентки похожи на других пациентов, чтобы позволить данное обобщение.

Пациенткам гинекологических стационаров следует рекомендовать (АССР 2012):

При наличии очень низкого риска ВТЭО не использовать никаких специальных фармакологических или механических средств профилактики кроме ранней активизации после операции.

При наличии низкого риска ВТЭО применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии умеренного риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения, применять НМГ, НФГ механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии умеренного риска ВТЭО и высокого риска развития кровотечения применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии пока риск кровотечения не уменьшится, и можно будет начать фармакологическую профилактику

При наличии высокого риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ или НФГ совместно с механической профилактикой в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии высокого риска ВТЭО и высокого риска кровотечения применять механическую профилактику в виде компресеонного трикотажа или пневмокопрессии пока риск кровотечения не уменьшиться и можно будет начать.

При наличии оперативного вмешательства по поводу злокачественного новообразования при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ большей продолжительности (4 недели).

При наличии высокого риска развития ВТЭО и противопоказаний к назначению НМГ и НФГ при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять Аспирин в низких дозах, или механическую профилактику в виде компрессионного трикотажаили пневмокомпрессии. Не использовать кава-фильтр для первичной профилактики ВТЭО.

Не выполнять периодическое наблюдение с помощью компрессионной ультрасонографии.

Из методов механической профилактики назначать пневмокомпрессию как более эффективный метод профилактики ВТЭО. B

Письмо Минздрава России от 27.05.2014 N 15-4/10/2-3792 (вместе с «Клиническими рекомендациями (протоколом лечения). «, утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 15.05.2014)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Утверждаю
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
15 мая 2014 года

Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии
академик РАН, профессор
Л.В.АДАМЯН
15 мая 2014 года

ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ФГБУ «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России;

Ассоциация флебологов России.

Цель клинических рекомендаций — профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.

Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.

Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.

1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.

3. The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).

4. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.

5. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.

6. Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.

8. Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.

9. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.

10. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.

11. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.

АВК — антагонисты витамина К

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ИМТ — индекс массы тела

МНО — международное нормализованное отношение

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НФГ — нефракционированный гепарин

ППК — перемежающаяся пневмокомпрессия

РКИ — рандомизированное клиническое испытание

СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников

СКВ — системная красная волчанка

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТПВ — тромбоз поверхностных вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Читайте также:  Бронхомунал для детей инструкция · GitHub
Ссылка на основную публикацию
Трихинеллез животных — Морфология и биология возбудителя, патогенез, диагностика, лечение и профилак
Какие животные болеют трихинеллезом Трихинеллез - гельминтозное заболевание животных, а также человека, при котором поражаются преимущественно поперечнополосатые мышцы. Вызывается оно...
Тошнота, озноб, повышение температуры после антицеллюлитного массажа
Тревожный вопрос: может ли после массажа подняться температура Что означает побочный эффект после процедуры для взрослого и ребенка, рассказываем в...
Тошнота, рвота, боли в животе первая помощь, причины и лечение
Что делать, если болит живот? Дата публикации: 28 марта 2018 . хирургическое отделение №1 врач-интерн Жук Ю.С. Боль в животе...
Трихомониаз презентация, доклад
Веселый Медик Весело о медицине Полезные статьи Презентация на тему трихомониаз Взаимосвязь с другими ИППП Трихомонады могут сосуществовать с гонококками,...
Adblock detector