Стеноз митрального клапана (левого атриовентрикулярного отверстия) - Пороки митрального клапана - Се

Стеноз митрального клапана (левого атриовентрикулярного отверстия) — Пороки митрального клапана — Се

Митральный стеноз

Митральный стеноз — порок сердца, характеризующийся сужение предсердно-желудочкового левого отверстия (то есть отверстие, находящееся между левым желудочком и левым предсердием), где находится митральный двухстворчатый клапан. В период диастолы клапан открывается и в желудочек поступает артериальная кровь из левого предсердия. В период систолы — клапан плотно закрывается и препятствует возвращению крови обратно и под давлением кровь поступает в аорту.
Под воздействием тех или иных условия, створки клапана становятся более толстыми, что приводит к неполному их раскрытию в момент диастолы или они срастаются, что также митральное отверстие значительно уже — развивается стеноз (сужение) митрального клапана.

Патогенез

В результате сужения митрального отверстия, в период диастолы левое предсердие не опорожняется полностью и часть крови остаётся в предсердии. Накопление в левом предсердии крови, приводит к увеличению в нём давления и перегрузке малого круга кровообращения жидкостью, что автоматически приводит к повышенному давлению в лёгочных сосудах и как следствие — спазм.

Симптомы при митральном стенозе

При митральном стенозе симптомы разделяют по трём этапам компенсации стеноза.

I этап — тоногенная дилятация с гипертрофией в левом предсердии.
Симптомы:
Никаких особых внешних симптомов нет. Могут быть жалобы на одышку при физических нагрузках. Выслушивается «кошачье мурлыканье».

II этап — миогенная дилятация в левом предсердии. Характеризуется развитием гипертрофии правого желудочка и его тоногенной дилятацией, гипертензией в малом кругу кровообращения и застоем крови в левом предсердии.
Симптомы:
Появляется одышка даже при незначительных нагрузках. Быстрая утомляемость. Кашель, сначала сухой, потом с мокротой. Цианоз ногтей, при нагрузках может появляться акроцианоз.
Ещё сильнее развивается «кошачье мурлыканье» — если приложить руку на область сердца (левая сторона груди), то чувствуется лёгкое дрожание.

III этап — миогенная дилятация в правом желудочке. Характеризуется застоем жидкости в малом кругу кровообращения.
Симптомы:
Кашель, со временем развивается кровохарканье, чувство удушья. Могут возникать боли в сердце, напоминающие как при стенокардии или остром инфаркте миокарда.
У больных наблюдается моложавый вид. При этом, образуется синюшный румянец и акроцианоз (цианоз кончика носа, ушей и губ).
Развивается инфантильность, а синдром «кошачье мурлыканье», становится более ярким.

Диагностика

Ещё на бессимптомной стадии можно пальпаторно определить «кошачье мурлыканье».
При выслушивании миокарда определяется характерный диастолический шум. Он образуется в результате в результате того, что в диастолу митральное отверстие не открывается в достаточной мере и кровь поступает при значительном трении, что и образует шум. При физических нагрузках шум усиливается. При аускультативнои обследовании I тон усиливается и часто имеет хлопающий характер и сразу в след за тоном II прослушивается митральный щелчок (закрытие митрального клапана со звуком похожим на щелчок). Такое состояние ещё называют «ритм перепела».

При развитии дилятации правом желудочке происходит увеличение так называемой абсолютной сердечной тупости, когда появляется «эпигастральная пульсация» — сердечный толчок. «Кошачье мурлыканье» начинает прослушиваться над верхушкой толчка. При перкуссии относительная сердечная тупость увеличивается и выходит слева за линию парастериалис, а сердечная талия сглаживается.

В дальнейшем развивается I хлюпающий тон и выраженное на лёгочной артерии II тона. Систолический шум образуется уже над проекцией лёгочной артерии. Образуется диастолический шум клапана лёгочной артерии при относительной недостаточности (Грехема-Стилла).
В дальнейшем развивается двухфазный шум на верхушке сердца с протодиастолическим и пресистолическим усиления. Его называют как «двухфазный шум напильника».

Иногда встречаются так называемые «немые» пороки, когда определяется лишь пресистолическое усиление, а митральный щелчок слышен не только на верхушке, но и в Боткина-Эрба точке.
В некоторых случаях образуется синдром Попова — ослабление на левой лучевой артерии прослушивания пульса. Это связано с тем, что подключичную артерии сдавливает лёгочная.
Митральный стеноз часто приводит к развитию различного рода аритмии и чаще всего к мерцательной аритмии, появление которой способствует быстрому развитию сердечной недостаточности. Это приводит к нарушению притока крови к левому предсердию, присистолический компонент исчезает и застою жидкости в малом круге кровообращения, что в общем в итоге приводит к ослаблению функций правого желудочка.

Читайте также:  Через сколько выходит пиво из организма и от чего это зависит

Инструментальные методы диагностики:

  • ЭКГ.
  • Рентгенологический снимок грудной клетки.
  • Эхокардиограмма.

Лечение

Только хирургическое. При чём, операции на митральном клапане, были самыми первыми из всех операций на открытом сердце. Сросшиеся лепестки клапана сегодня рассекают на «сухом сердце», то есть человека переводят на искусственное кровообращение, что даёт возможность более подробно рассмотреть и оценить клапан.
Молодым людям, особенно женского пола, обычно проводят митральная комиссуротомия или баллонная дилатация (рассечение швов или расширение соответственно). Эту манипуляцию обычно проводят через подключичную и реже любую другую артерию, при этом не открывается грудная клетка и не используется аппарат искусственного кровообращения.

Пластику клапана проводят только на открытом «сухом» сердце. При значительном повреждении клапана — проводят его замену на механический (протезирование митрального клапана). Также может быть проведена пересадка клапана от донора или искусственно выращенная.

Разумеется,то назначается диета (без солений, без острого, жаренного и копчённого). Пастельный режим в соответствии с хирургическим вмешательством, переходящий в умеренно активный и в последствии в обычный.
Лекарственные препараты назначаются относительно оперативного вмешательства для поддержания и восстановления работы сердечной мышцы.

Прогноз

Конечно, прогноз во многом зависит не только от квалификации кардиохирурга, но и от добросовестного соблюдения рекомендаций врача больным в постоперационный период. В целом, при щадящих операциях смертность составляет 0.5% от всех случаев. При протезировании или пересадке клапана — от 3 до 5% случаев.
Общий прогноз выздоровления положительный. Правда у четверти больных после оперативного вмешательства возникает рецидив. В этом повторно проводят протезирование или пересадку клапана.

Митральный стеноз

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия — митральный стеноз.

Всегда является пороком ревматического происхождения. Он развива­ется на фоне сформированной недостаточности МК или формируется пер­вично как стеноз. Частота формирования митрального стеноза у детей с рев­матизмом составляет 3,1%. «Чистый» (изолированный) митральный стеноз развивается не ранее, чем через 2-5 лет от начала ревматизма. Его формиро­вание наблюдается чаще при латентном течении заболевания. Митральный стеноз встречается чаще у девочек, чем у мальчиков.

Патанатомия. В результате развития ревматического вальвулита происходит склеивание, а затем и срастание соприкасающихся друг с другом краев митрального кла­пана, линии сращения створок носят название комиссур. Наряду с этим про­исходит уплощение и утолщение створок митрального клапана, укорочение и утолщение сухожильных нитей, в результате чего створки клапана как бы втягиваются внутрь желудочков. Вследствие изменений клапан приобретает вид воронки, суживающейся книзу. Меньшее значение в формировании мит­рального стеноза играет стенозирование самого фиброзного кольца.

Установлено, что процесс стенозирования митрального отверстия мед­ленно продолжается и во внеприступном периоде ревматизма.

У некоторых больных наблюдается и обызвествление клапана, осо­бенно в области комиссур. При массивном фиброзе и обызвествлении тол­щина клапана может доходить до 1-1,5 см. В результате этих изменений створки клапана становятся малоподвижными.

Гемодинамика.

Митральный стеноз гемодинамически менее благоприятен, чем митральная недостаточность, так как вся нагрузка при нем падает на левое предсердие. Сужение атриовентрикулярного отверстия («первый барьер») препятствует поступлению крови из левого предсердия в левый желудочек. Левое пред­сердие при этом переполняется кровью, расширяется, давление в нем повы­шается, возникает гипертрофия его миокарда. Эти компенсаторные меха­низмы облегчают прохождение крови через суженные митральное отверстие. Однако приток крови в левый желудочек также увеличивается. Компенсация стеноза за счет гипертрофии левого предсердия бывает непродолжительной. Нарастание давления в левом предсердии довольно быстро приводит к ретро­градному повышению давления в легочных венах, легочных капиллярах и легочной артерии — развивается легочная гипертензия. В связи с повышением давления в системе легочной артерии повышенная нагрузка падает на правый желудочек, который гипертрофируется. Гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения вызывают морфологические изменения в сосудах лег­кого, их склероз и развитие хронической гипоксии, которая приводит к зна­чительным изменениям в других органах и тканях.

В дальнейшем, в связи с нарастающей слабостью правого желудочка, давление в малом круге падает и развивается застой в системе большого круга: увеличивается печень, возникают отеки на конечностях, асцит.

Классификация

Для определения сроков оперативного вмешательства А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамиран (1955, 1958) были выделены 5 стадий митрального стеноза. За основной показатель нарушения гемодинамики малого круга кровообра­щения авторы взяли одышку.

Читайте также:  Ботокс для лица 12 вопросов о процедуре Beauty Insider

1 ст. — это полная компенсация порока. Одышки при ней нет ни в покое, ни при физической нагрузке.

II ст — одышка появляется только при физической нагрузке, что свидетельст­вует о гипертензии малого круга кровообращения.

III ст. — характеризуется более выраженными признаками нарушения гемоди­намики в малом круге кровообращения и начальными признаками застоя в большом. Клинически определяется одышка в покое, увеличение печени, но отеков ещё нет.

IV ст. — выраженные признаки застоя в большом круге кровообращения: уве­личенная, плотная печень, асцит, отеки. Симптомы выраженного «изнашива­ния» миокарда, приступы мерцательной аритмии.

V ст. — терминальная, характеризуется значительным нарушением гемодина­мики, соответствует III стадии нарушения кровообращения по классифика­ции Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Тяжелые стадии мирального стеноза с выраженными нарушениями ге­модинамики у детей встречаются редко и обусловлены, как правило, частой активацией ревматического процесса.

Клиническая картина

Жалобы у детей с митральным стенозом долгое время отсутствуют. Наиболее ранними симптомами стеноза являются одышка как следствие за­стоя и гипертензии малого круга кровообращения, затем появляется цианоз. Типичная «митральная бабочка» (facies mitralis) появляется у детей при сте­нозе III — V стадии. У ребенка отмечается бледность кожных покровов, циа­нотично-румяные щеки («митральный» румянец) губы, акроцианоз, цианоз ушных раковин, холодные конечности. Как правило, больные отстают в фи­зическом развитии, пониженного питания. Характерны жалобы на сердце­биение, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца (результат дефицита коронарного кровотока на фоне малого выброса в аорту — III ст.).

Кровохарканье и легочные кровотечения у детей, в отличие от взрослых, на­блюдаются редко. Они возникают вследствие разрывов варикозно-расширен­ных анастомозов между легочными и бронхиальными венами.

При пальпации сердечной области отмечается ослабление верхушеч­ного толчка. Характерным признаком митрального стеноза является диасто­лические дрожение («кошачье мурлыканье»), отпределяемое в точке Боткина и в области верхушки сердца.

При перкусии выявляется расширение границ сердца вверх, вправо, ле­вая граница при «чистом» стенозе не расширена.

Характерным аускультативным признаком является наличие громкого, хлопающего 1 тона на верхушке сердца. Это объясняется недостаточным на­полнением кровью левого желудочка и быстрым сокращением не вполне рас­тянутой мышцы.

Важнейшим признаком митрального стеноза является выслушивание диастолического шума у верхушки сердца. Он обусловлен прохождением крови через суженное левое атриовентрикулярной отверстие. Диастоличе­ский шум лучше выслушивается в положение лежа на левом боку, усилива­ется при физической нагрузки. Сначала шум бывает пресистолическим (то есть возникает в конце диастолы) и свидетельствует о небольшом стенозе; затем, чем больше стеноз, тем ближе ко II тону располагается шум (мезо- или протодиастолический, но всегда с интервалом от II тона).

Характерным для диастолического шума митрального стеноза является то, что он имеет очень ограниченное место выслушивания — верхушка сердца.

Важным аускультативным признаком митрального стеноза является акцент II тона на легочной артерии. Нередко возникает раздвоение II тона на легочной артерии, обусловленное неодновременным захлопыванием полу­лунных клапанов аорты и легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана, возникающий после II тона («ритм перепела»).

При нарастании стеноза (II — III ст.) количество жалоб увеличивается, возможны приступы удушья — «митральная астма», которые в отличие от обычной сердечной астмы обусловлены не левожелудочковой, а левопред­сердной недостаточностью. В дальнейшем возможно развитие отека легких, представляющего угрозу для жизни ребенка.

При митральном стенозе максимальное АД снижается, в результате чего уменьшается и пульсовое. Вследствие этого появляется малое наполне­ние пульса, так называемый малый пульс.

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии миокарда левого пред­сердия, а затем и правого желудочка.

На ФКГ определяется увеличенная амплитуда I тона на верхушке, на легочной артерии — амплитуда II тона, нередко его расщепление.

Важной особенностью митрального стеноза является увеличение ин­тервала Q-I тон, до 0,07 — 0,1 с (при N — 0,04 — 0,05 с). (увеличение продолжи­тельности интервала Q-I тон обусловлено повышением давления в левом предсердии. Митральный клапан захлопывается, когда давление в левом желудочке доходит до уровня, превышающего давление в левом предсердии. При митральном стенозе это происходит позже).

Читайте также:  Почему лопаются сосуды в глазу

Характерным феноменом прпи митральном стенозе являеьтся «щелчок открытия митрального клапана» (opening snap-0S), он регистрируется на вер­хушке после II тона через 0,03 — 0,12 с. При более выраженном стенозе и со­ответственно более высоком давлении в левом предсердии интервал II тон — OS становится короче.

Диастолический шум при митральном стенозе может занимать всю систолу.

Эхокардиография позволяет обнаружить снижение скорости прикры­тия передней створки митрального клапана, уменьшение амплитуды откры­тия передней створки, увеличение диаметра левого предсердия и правого же­лудочка в сочетании с утолщенными деформированными митральными створками.

На R-грамме органов грудной клетки характерным является наличие легочной гшипертензии, увеличение леовго предсердия и правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии.

Митральный стеноз относится к числу наиболее неблагоприятных по­роков сердца, в результате чего иногда требуется хирургическая коррекция уже в детском возрасте.

Осложнения : сердечная недостаточность, острый отек легких, высокая ле­гочная гипертензия, кровохарканье, нарушения ритма и проводимости (бло­кады, экстрасистолии, мерцательная аритмия), тромбоэмболия.

Дифференциальная джиагностика проводится с миксомой левого предсердия, ВПС (ДМПП, врожденное сужение митрального клапана).

Стеноз митрального клапана (левого атриовентрикулярного отверстия)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Уменьшение площади митрального отверстия, затрудняющее поступление крови из левого предсердия в левый желудочек.

Классификация по этиологии:

1) структурный — ограниченная подвижность створок и сухожильных хорд вследствие органических изменений; причины: ревматическая болезнь сердца (наиболее частая), инфекционный эндокардит, редко СКВ, ревматоидный артрит, карциноидный синдром, болезни накопления и инфильтративные заболевания (в т. ч. амилоидоз);

2) функциональный — неполное раскрытие неизмененных створок клапана вторичного характера; причины — волна регургитации с аортального клапана, тромб левого предсердия, опухоль (чаще всего миксома левого предсердия), асимметрическая гипертрофия левого желудочка при ГКМП;

3) относительный — при пороках с увеличением потока через митральный клапан, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток или сосудистый шунт в легочном круге кровообращения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы: снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, одышка при нагрузке, иногда кашель с пенистой мокротой и прожилками крови, рецидивирующая инфекция органов дыхания, сердцебиение, ощущение тяжести в правом подреберье, редко охриплость голоса (вызванная параличом левого возвратного нерва вследствие его компрессии увеличенным левым предсердием — синдром Ортнера I), боль в области сердца (у 15 % пациентов; вследствие высокого давления в правом желудочке или сопутствующей коронарной болезни).

2. Объективные симптомы: громкий, «хлопающий» I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический, низкочастотный шум decrescendo (рокот) с пресистолическим усилением (последний — при сохраненном синусовом ритме). При значительной легочной гипертензии и расширении ствола легочной артерии появляется недостаточность клапана легочной артерии (шум Грэхема-Стилла).

При высокой степени порока: цианотичный румянец щек («митральная бабочка»), акроцианоз, систолическая пульсация под мечевидным отростком, смещение систолического толчка влево, симптомы правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.1.

3. Естественное течение: порок прогрессирует постепенно. Симптомы появляются не ранее чем через ≈2 года, обычно, спустя 15–20 лет после перенесенной ревматической лихорадки. Как правило, появляются наджелудочковые аритмии, особенно фибрилляция предсердий (риск возрастает с возрастом и по мере увеличения левого предсердия) и тромбоэмболические инциденты (до 6/100 пациентов в год; факторы риска – возраст, фибрилляция предсердий, малая площадь митрального отверстия, спонтанное контрастирование крови в левом предсердии).

Устанавливают, главным образом, на основании эхокардиографической картины.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия, часто P mitrale , частые предсердные аритмии, например, фибрилляция предсердий; при легочной гипертензии — правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (реже другие признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка), P mitrale может трансформироваться в P cardiale или P pulmonale .

2. Рентгенография органов грудной полости: увеличение левого предсердия, расширение верхнедолевых легочных вен, расширение ствола легочной артерии, альвеолярный отек, интерстициальный отек, расширение тени правого желудочка, обызвествления в проекции митрального клапана (редко).

3. Эхокардиография с допплеровским исследованием имеет целью оценку структуры клапана (важно при выборе метода инвазивного лечения), выявление тромбов в левом предсердии (эффективно чреспищеводное исследование), измерение площади митрального отверстия и определение степени стеноза →табл. 2.9-1.

Ссылка на основную публикацию
Статины при лечении стеноза аортального клапана Cochrane
Вопрос-ответ Валик: Какая диета лучше всего подойдет при врожденном пороке сердца (стеноз аорты)? что можно есть? что нужно? чего категорически...
Средства для промывания носа
Аква марис эктоин спрей назальный при аллергическом рините (ранее сенс) 20мл ядран Фасовка: N1 Форма выпуска: спрей назальный Действующее вещество:...
Средства для улучшения кровоснабжения сосудов головного мозга
Мерзнут руки и ноги? Как улучшить кровообращение: 6 простых советов Часто мерзнущие руки или ноги — это первый признак проблем...
Статусы со смыслом про ложь
Статусы про обман и ложь любимого человека Вас обманывали? Нет, не так – обманывали ли вас любимые люди? Знаком ли...
Adblock detector