Специальное акушерское обследование; Студопедия

Специальное акушерское обследование; Студопедия

Общее обследование беременной

При искривлении позвоночника в стороны (сколиоз) расстояние от искривленного участка позвоночника до отвеса измеряют линейкой (по Ш. Я. Микеладзе).

При осмотре задней поверхности туловища отмечают выстояние остистых отростков позвонков. Линия, соответствующая остистым отросткам, представляется в виде борозды, идущей по средней линии вдоль спины. В крестцовой области эта борозда переходит в углубление, которое постепенно расширяется и принимает форму ромба Михаэлиса (рис. 10).


Рис. 10. Ромб Михаэлиса.

Пунктир — линия, соединяющая его тупые углы, крестик — верхний угол ромба (точка, куда ставится пуговка циркуля при измерении наружной конъюгаты).

Ромб Михаэлиса сверху и снаружи ограничен выступами mm. erectores trunci (seu longissimi dorsi). Оба боковых тупых угла соответствуют задним верхним остям подвздошных костей (spinae posterior superior ossium ilei).

Нижненаружные границы соответствуют нижним краям крестцовой кости, а нижний острый угол — ее верхушке.

Нижненаружные стороны ромба ограничены выступами ягодичных мышц. На поверхности этого ромба можно прощупать остистые отростки V поясничного и I крестцового позвонков. Между этими выступами имеется связка, на которую при измерении наружного прямого размера таза ставят одну из ножек циркуля. Однако остистые отростки не всегда определяются отчетливо даже при резком сгибании туловища кпереди. В таком случае проводят горизонтальную линию на уровне задневерхних остей подвздошных костей, затем приблизительно на 3—4 см (что примерно соответствует ширине двух поперечных пальцев) выше этой линии прощупывают остистые отростки последнего поясничного и I крестцового позвонков и в углубление между ними, т. е. в верхний угол ромба Михаэлиса, ставят ножку циркуля (рис. 14).


Рис. 11. Форма ромба Михаэлиса в норме и при патологии.
а — при нормальном тазе; б — при плоском тазе; в — при кососуженном тазе.

Определение ромба Михаэлиса имеет большое практическое значение при оценке формы таза (рис. 11). Изменение ромба в вертикальном и горизонтальном размере дает представление об определенной форме таза. Идеальным при оценке таза считается ромб, по форме приближающийся к квадрату.

Горизонтально проведенная между задневерхними остями линия разделяет ромб на два треугольника, сложенные своими основаниями. Чем шире крестец, тем больше поперечник ромба; в норме он равен 11 см.

Вертикальная ось ромба (расстояние от надкрестцовой ямки до начала ягодичной складки) в норме равна 11 см; она становится короче, если крестец опущен, что наблюдается при плоскорахитическом тазе.

При нормальном тазе оба треугольника, составляющие ромб Михаэлиса, почти одинаковы, при узком же тазе заметна разница в их размерах. При этом чем резче изменен против нормального таз, тем значительнее уменьшен верхний треугольник.

При плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. Наряду с уменьшением вертикального размера, может происходить сближение боковых точек ромба по направлению к линии остистых отростков (робертовский таз). При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются — одна располагается выше, другая — ниже.

После определения ромба Михаэлиса прикладывают руки к гребешкам подвздошных костей, определяют отлогость, расположение их и очертание гребешков. Затем ощупывают вертлуги, обращая внимание на их положение и на уровень — стоят ли они на одном уровне или на разных; значительное выступание вертлугов свойственно рахитическим тазам.

Исследование таза беременной. Размеры Таза. Крестцовый ромб

В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

Читайте также:  Диротон® (Diroton®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные дейст

Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. По показаниям применяют рентгено-пельвиметрию (см. Пельвиметрия).

Определение размеров ромба Михаэлиса

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров.
При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет измерение таза. Большинство внутренних размеров таза недоступно для непосредственного измерения. Поэтому обычно устанавливают наружные размеры таза и по ним судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры.

  1. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28—29 см).

2. Distantia spinarum — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазо-мера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см).

Conjugata externa (наружная конъюгата) — прямой размер таза, расстояние между верхне-наружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой, располагающейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня (вершина пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20 см ,

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъ-югаты вычитают 8—9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Conjugata diagonalis (диагональная конъюгата) — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца . Ее определяют при влагалищном исследовании женщины. Если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза. После этого отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза и измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкосновения с нижним краем симфиза. Размер диагональной конъюгаты при тазе правильного строения равняется в среднем 12,5—13 см.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение относительно сужения размеров выхода таза, то производят определение этих размеров . Для измерения прямого размера одну пуговку тазомера прижимают к нижнему краю симфиза, другую — к верхушке копчика. Этот размер в норме равен 11 см.

Поперечный размер выхода измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. Это расстояние в норме равно 9,5 см. К полученной величине нужно прибавить 1—1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

Читайте также:  Потемнела или почернела десна над имплантом после имплантации

Известное клиническое значение имеет определение формы угла лобкового сращения. При правильном строении таза лонный угол равен 90—110°, уменьшение или увеличение лонного угла указывает на какие-либо отклонения от нормы в строении таза.

Косые размеры таза устанавливают при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряются следующие косые размеры: 1) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны и наоборот; 2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхней ости; 3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне-верхней ости.

Косые размеры одной стороны сравниваются с соответствующими косыми размерами другой стороны. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величины головке плода, деформациях костей и сочленений производят рентгенологическое исследование таза.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче-запястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, то можно предполагать, что кости таза массивные и размеры полости таза меньше, чем можно было бы ожидать по данным его измерения.

Ведение беременной

Врачебный осмотр
Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, легких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей.
Пельвиметрия. Размеры большого таза • Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см) . Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28—29 см) • Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см) • Conjugate extema (наружная конъюгата, прямой размер таза) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20-21 см). Размеры малого таза • Диагональная конъюгата — расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12, 5-13 см и часто не определяется, так как крестцовый мыс недостижим • Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) — расстояние от внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из значения наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из значения диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком L V и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний — верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ больше горизонтальной.
Исследование органов малого таза • Влагалище и шейка матки
Осмотр в зеркалах — при беременности цианотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чедвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева
При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краев зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах (0-2 — незрелая шейка, 3-4 — недостаточно зрелая, 5-6 — зрелая). Выделения: норма: умеренное количество слизистых выделений • Патология: пенистые желто-зеленые выделения из влагалища — трихомонадная инфекция; белые творожистые выделения — кандидоз. Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и объем костей малого таза. До 12 нед. беременности матка находится в полости малого таза, на ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности.
Определение срока беременности. С 18 до 30 нед. существует четкая корреляция между размерами матки и сроком беременности. Расстояние от лобкового симфиза до дна матки в сантиметрах примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед. дно матки находится на уровне пупка.
Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют 4 приема наружного акушерского исследования (приемы Леопольда) • Первый прием. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода прилежащую к дну матки • Второй прием. Обе руки со дна матки перемещают книзу, располагают на ее боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода • Третий прием. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы I палец находился на одной, а остальные 4 пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчетливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования • Четвертый прием — дополнение и продолжение третьего. Исследующий встает справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту ее стояния.
Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12-14 нед., а акушерским стетоскопом — в 18-20 нед. гестации.
УЗИ в реальном масштабе времени. С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1500-2000 МЕ/мл или через 5-6 нед. от начала последней менструации. Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5000-6000 МЕ/мл или через 6-7 нед. от начала последней менструации (с 4-5 нед. беременности).
Лабораторные тесты . Первичное обследование — Hb и Ht. Анализ мочи на содержание белка и глюкозы. Определение группы крови и Rh-фактора. Влагалищный мазок—АТ к Rh-фактору. Определение титров AT к вирусам краснухи и кори, а также титра HBs-АГ. Цитология шейки матки. Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют ХГТ и ЛГ, в крови — содержание В-субъединицы ХГТ.
Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т. п.). Посев мочи. Посев слизи шейки матки на гонококки и хламидии. Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с сахарным диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4000 г). Анализ крови для выявления серповидно-клеточных эритроцитов. Кожные пробы на туберкулез.
α-Фетопротеин. Повышение содержания (в 2, 5 раза и больше среднего содержания для данного срока беременности) может указывать на открытые дефекты нервной трубки (например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки. Снижение уровня (в 2 раза меньше среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15-20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна.
Женщинам старше 35 лет при сроке беременности 16 нед. проводят дополнительное обследование для выявления возможного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение α-фетопротеина, ХГТ и эстриола (тройной скрининговый тест). В 60% необходим дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора.
В III триместре беременности повторяют исследования Hb и Ht. Определение содержания AT у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (в сроке 28-32 нед.). Профилактическое назначение Rh0- (анти-D) -Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен. Исследование влагалищного мазка.

Ссылка на основную публикацию
Соус Кимчи что это такое, состав, рецепт в домашних условиях
Соус Кимчи – острая приправа для уникального вкуса знакомых блюд Удивительно богатый по вкусу и разнообразный в нотках аромата соус...
СОПЕЛКА — инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания — Здоровье
Пластырь для ингаляций Сопелка — инструкция по применению Дети часто сталкиваются с простудой, неприятные симптомы которой доставляют немало дискомфорта малышам...
Сопли при прорезывании зубов (Может ли быть насморк на зубы у детей, мнение Комаровского)
Насморк при прорезывании зубов: норма или признак болезни? Во время прорезывания зубов малыш становится очень капризным. У него чешутся и...
Социальные статусы и социальные роли
/ Примеры личного статуса человека.md Примеры личного статуса человека Примеры социального статуса человекаКравченко А. Социология: Общий курс. Учебное пособие для...
Adblock detector