Современная концепция остеоинтеграции дентальных имплантатов - Белорусский стоматологический портал

Современная концепция остеоинтеграции дентальных имплантатов — Белорусский стоматологический портал

Имплантация зубов. Остеоинтеграция — «приживление» зубных имплантатов

«Приживление» имплантата или материала в кости называется остеоинтеграцией и её открытие и управление этим явлением коренным образом перестроило современную стоматологию. Имплантаты посредством оперативного вмешательства укрепляются в кости и своими надстроечными компонентами соединяются с искусственными зубами сквозь мягкую ткань (десну). Для того чтобы создавать оптимальные зубные протезы необходимо знать и понимать строение и функцию твёрдых и мягких тканей вокруг реставраций с зубными имплантатами.

Интеграция в твёрдой т кани.

1. Первым кто исследовал как металл интегрируется в кости был шведский профессор Бронемарк (1969 год). Открыв это явление он использовал его имплантируя титановые детали для замещения твёрдотканных структур тела. Он ввёл понятие «остеоинтеграция» и обозначил её как контакт между костью и инородным телом на микроскопическом уровне. Несколько позже исследователь Шредер из Швейцарии назвал эту интеграцию «функциональным анкилозом» (1981 год). Оба эти термина подразумевают явление при котором живая кость растёт непосредственно на поверхности имплантата. Более современным определением остеоинтеграции является следующее: включение биосовместимых материалов в костную ткань. Это понятие пересматривалось на протяжении десятилетий и теперь очевидно, что другие, отличные от титана, биосовместимые материалы (сплавы и оксиды металлов, синтетические и биологические вещества) могут интегрироваться в костную ткань.

2. Чтобы достичь интеграции имплантатов в костную ткань в процессе и после их внедрения оперирующему стоматологу надлежит руководствоваться некоторыми основополагающими принципами. В первую очередь, процедура должна причинить минимальный ущерб воспринимающей имплантат кости. Применяется сверление на низкой скорости (600 оборотов в минуту) новыми острыми инструментами с высоким угловым усилием сверления. При этом чередуются фрезы возрастающего диаметра с минимальным шагом увеличения. ( фото 1 и 2 )

Фото 1. Набор фрез.

Фото 2. Фрезы с возрастающим диаметром.

Существенным условием является отвод избыточного тепла при сверлении, что достигается обильным орошением оперируемой кости охлаждённым стерильным солевым раствором. ( фото 3).

Фото 3. Физраствор для охлаждения кости во время операции.

Следует отметить, что несоблюдение этого правила приводит к ожогу кости и является самой частой причиной отсутствия интеграции (фото 5). В некоторых системах представлены сверла с внутренним охлаждением(фото 4), при этом жидкость поступает сквозь все сверло непосредственно в зону контакта кости с режущим краем.

Фото4. Свёрла с внутренним охлаждением.

Фото 5. Дезинтеграция имплантата.

3. Чтобы запустить процесс остеоинтеграции кость под имплантат должна быть препарирована таким образом (соблюдая вышеуказанные условия), чтобы здоровая ткань плотно соприкасалась с телом имплантата на максимальной поверхности. Этот контакт называется непосредственной или первичной остеоинтеграцией. Кость существенно меняет свою форму, структуру и функцию в области остеоинтеграции (ремоделировка) особенно в первые дни и недели после введения имплантата. Это переходная фаза остеоинтеграции и она начинается перестройкой и ростом кости на поверхности имплантата. Перестройка кости может привести к микроподвижности имплантата в эту фазу. Постепенно вся кость, прилежащая к имплантату замещается новой, причём наиболее динамичный процесс протекает между витками резьбы (см. форма имплантата). Через 6 — 8 недель после внедрения имплантата микроподвижность начинает исчезать, что говорит о превалировании процесса формирования кости над рассасыванием. Итогом процесса остеоинтеграции, через 8 — 12 недель от первичной интеграции является вторичная интеграция. Это состояние, при котором новая кость полностью сформировалась на поверхности имплантата.

4. На скорость и качество остеоинтеграции весьма существенное влияние оказывают физические и химические характеристики имплантата. Комплекс этих характеристик отражает понятие остеокондуктивности — свойство имплантата воспринимать рост кости на своей поверхности. Другими словами, поверхность имплантата служит поддерживающей матрицей для творения костной структуры. Экспериментально установлено и теоретически обосновано, что гладкая, полированная поверхность имплантата менее остеокондуктивна чем микрошероховатая или микротекстурированная поверхность ( фото 6). Это значит что поверхность титана имеющая микронеровности воспринимает кость лучше чем полированная.

Фото 6. Слева микротекстурированный имплантат, справа полированный.

Упомянутая остеокондуктивность создаётся на поверхности титана разными способами: нанесением плёнки оксида титана (пример: поверхность из оксида титана, формируемая посредством анодирования в условиях искрового разряда — TiUnite, производитель NobelBiocare), добавлением микротекстуры или покрытием дополнительным веществом. 5. Большинство имплантатов произведённых в конце двадцатого века изготавливались путём высокоточного вытачивания из титанового прутка, обычно произведённого в СССР или РФ (фото 7), в результате которого получалась гладкая полированная поверхность.

Фото 6.Производство имплантатов на заводе во Франции

Фото 7. Титановые прутки, из которых будут изготовлены имплантанты.

Первоначально такие имплантаты устанавливались в переднем отделе беззубых челюстей, причём так, чтобы он пронизывал все тело челюсти задействуя плотные компактные слои челюсти основания и вершины альвеолярного гребня своими концами. Такая методика известна как бикортикальная стабилизация.

6. Однако последующие исследования показали что микрошершавая поверхность более остеокондуктивна. Такая микрошершавая или микротекстурированная поверхность может быть сформирована на гладкой, либо путём добавления вещества к ней (аддитивная техника), либо путём удаления его части (субтрактивная техника).

6. 1. Наиболее ранней аддитивной методикой была технология титанового плазменного напыления. Позднее появилась технология нанесения на гладкую поверхность титана слоя гидроксиапатита. Однако недостатком аддитивных методик оказалось то, что на ряду с шероховатостью поверхность приобретала поры, которые могли быть быстро заселены микроорганизмами, что, в свою очередь, приводило к развитию воспаления и неудаче лечения.

6. 2. Следующим этапом в совершенствовании поверхности имплантатов стали такие субтрактивные технологии как пескоструйная обработка (сэндбластинг) и кислотное травление или их комбинация.

Читайте также:  Геморрой - причины, симптомы, лечение

6. 3. Таким образом, остеоинтеграция существенным образом зависит от химического состава и текстуры имплантата и, как процесс, состоит из параллельно происходящих явлений: разрушения (ремоделировки) и формирования (синтеза) кости. Они оба зависят от активности клеток, ответственных за изменения в костной ткани, — остеокластов и остеобластов. Остеобласты прикрепляются на поверхности имплантата и производят остеоид (незрелую костную ткань), который затем минерализуется и становится зрелой плотной костью. Чем лучше остеобласт может прилипнуть к поверхности и распространяться по ней, тем больше кости производится. Поверхности, которые благоприятны для активности синтеза кости называются, как уже упоминалось, остеокондуктивными. Разные поверхности имеют различную степень остеокондуктивности: от низкой — у полированной, до высокой — у микротекстурированной. Образование кости на поверхности имплантата приводит к образованию прочной адгезии между имплантатом и костью и мерой прочности этой «склейки» является сила, приложения которой требуется для её разрушения. Это угловое усилие (торк), которое следует приложить к имплантату для его вывинчивания из кости и оно измеряется в Ньютонах на сантиметр (Н/cм).

3. Интеграция в мягкой ткани.

1. Имплантат или ортопедические компоненты имплантата соединяются с ортопедической конструкцией (искусственной коронкой, мостовидным протезом) и сообщаются со средой полости рта сквозь мягкие ткани. Толщина соединительной и эпителиальной ткани вдоль поверхности имплантата или его компонентов от внутрикостной части по направлению к коронке называется биологической шириной. Это анатомическое образование, ещё называемое биологическим прикреплением, подобно таковому, окружающему естественный зуб и своим существованием препятствует проникновению микробов и агрессивной ротовой среды в кость. Имплантат и его компоненты как бы запечатываются мягкотканной манжеткой в области шейки реконструируемого зуба. Эта манжетка и её составляющие элементы (соединительная и эпителиальная ткань) могут варьироваться по форме и размеру в зависимости от места во рту и конфигурации имплантационной системы. Толщина соединительнотканного компонента биологического прикрепления у имплантатов относительно однообразная, подобно пародонту у естественных зубов, в то время как эпителиальная толщина весьма вариабельна.

Рис2. Биологическая ширина на шейке имплантата:

Рис.3 Компоненты имплантологической системы и и соединения имплантата с костью и мягкими тканями:

1- альвеолярный гребень

2- тело имплантата

3- коронка на аббатмане

4,5 — биологическая ширина( 4-соединительнотканный компонент, 5- эпителиальный компонент)

2. Чтобы присоединить искусственную коронку к имплантату используется промежуточный конструктивный элемент, который в имплантате фиксируется — аббатмент. В месте соединения аббатмента с имплантатом существует уступ шириной в разницу между радиусом поперечного сечения имплантата и аббатмена. Ширина и форма этого «плеча имплантата» варьируется у разных систем. Эта конструктивная особенность «интерфейса имплантат/аббатмент» существенно влияет на состояние твёрдых и мягких тканей вокруг имплантата.

3. Таким образом, выбор системы для имплантации с характерными индивидуальными особенностями должен быть осознанным и направленным на оптимизацию лечебного процесса. Объект этого выбора — многочисленные системы имплантатов можно обобщенно разделить на три группы по критерию конфигурации соединения имплантата с аббатменом.

3. 1. Первая группа — это монолитные (цельные) имплантаты, у которых трансмукозальная часть (та часть, вокруг которой расположена «манжетка» десны) является единой с имплантатом и соединение с аббатменом и коронкой находится на уровне десны (имплантаты с с интерфейсом на уровне десны) (рис.4).

Рис.4 Цельный имплантат с интерфейсом на уровне десны ( имплантат уровня мягких тканей)

Наружная часть (коронковая часть) таких имплантатов обычно выше уровня кости на 2 — 3 мм. Нет никакого интерфейса на уровне кости. В некоторых конструкциях аббатмент и имплантат являются единым целым( фото 8).

Фото8. Монолитные ( неразборные) имплантаты

У монолитных имплантатов по причине отсутствия соединений в области кости микроорганизмы не проникают под десневое прикрепления и поэтому возникновение воспаления маловероятно. Это является предпосылкой к сохранению полного объёма костной ткани вокруг имплантата долгие годы после его внедрения.

Рис.5 Монолитный имплантат с интерфейсом на уровне десны (2) , несовпадающим с уровнем кости(1)

Недостатком данного вида имплантатов является то, что при малой толщине мягких тканей они могут быть использованы только в ущерб эстетике. Титановая шейка имплантата может просвечивать сквозь десну.

3. 2. Вторую и третью группу представляют двухкомпонентные имплантаты, которые устанавливаются вровень с уровнем кости так, что и соединение с аббатменом находится на уровне кости (по вертикали).

Двухкомпонентные имплантаты могут иметь интерфейс c диаметром аббатмена совпадающим с диаметром имплантата (вторая группа) и не совпадающим с диаметром имплантата (третья группа).

3. 2. 1. Имплантаты второй группы имеют торцевое соединение с супраструктурой на уровне его выхода из кости (рис.6). Там могут колонизироваться микроорганизмы, выделять свои токсины и провоцировать воспалительную реакцию организма носителя. Это воспаление вызывает краевую потерю кости (ремоделировку) в 1,5 — 2 миллиметра (в первые 1-2 года), или более, если интерфейс размещён ниже альвеолярного гребня. Ремоделировка настолько предсказуема, что авторитетные исследователи (Albrektsson&Co, 1986) стали рассматривать этот процесс как критерий успеха/неуспеха остеоинтеграции. Эпителиальное прикрепление при использовании таких систем располагается апикально (в сторону верхушки) интерфейса имплантата.

Рис.6 Имплпнтат с торцевым соединением. Соединение имплантата с супраструктурой расположенной в области соединения имплантата с костью (1); диаметр аббатмена равен диаметру шейки имплантата и диаметру интерфейса (2).

3. 2. 2 . Двухкомпонентные имплантаты с диаметром имплантата не совпадающим с диаметром интерфейса с аббатменом (третья группа) тоже располагаются так, что интерфейс на уровне кости, однако он отдаляется от кости уступом (ширина этого уступа это разница между радиусом шейки имплантата и радиусом интерфейса). Такие системы имплантатов обычно имеют внутреннее коническое соединение («конус Морзе»), которое тоже улучшает стабильность кости в области интерфейса. Ширина же упомянутого уступа, варьирующая у разных производителей не имеет существенного значения. Системы третьей группы ещё называются системами с переключаемой платформой. Считается что при их использовании рецессия (убыль кости) составляет 0,5 миллиметра. У этих имплантатов с переключаемой платформой эпителиальное прикрепление формируется на аббатмене , при этом интерфейс покрывается соединительной тканью.

Читайте также:  Народное слабительное в домашних условиях, слабительный чай, травы

Рис.7. Двухкомпонентный имплантат с концепцией смены платформы. Диаметр интерфейса меньше диаметра шейки имплантата (2).Место контакта шейки имплантата с костью(1) не совпадает с местом контакта аббатмена и имплантата.

4. Таким образом выбор конфигурации имплантат/аббатмент и его локализация в тканях могут влиять на состояние и уровень тканей вокруг имплантата, что, в свою очередь, является решающим фактором для краткосрочных и долгосрочных перспектив лечения. Однокомпонентные имплантаты с мягкотканным уровнем интерфейса дают благоприятные условия для стабильности прилегающей кости и формирования здоровой мягой ткани (десны), однако в некоторых клинических условиях могут оказаться эстетически неприемлемыми. Двухкомпонентные имплантаты второй группы с торцовым интерфейсом и его расположением на уровне кости часто вызывают осложнение в виде потери 1,5 — 2 миллиметров кости на краю альвеолярного гребня и мало предсказуемого эпителиального и соединительнотканного прикрепления. Двухкомпонентные имплантаты с переключаемой платформой (третья группа) могут инициировать потерю 0,5 миллиметров краевой кости, однако создают благоприятные условия для десневого прикрепления. Исходя из вышеизложенного,при прочих равных условиях и при наличии анатомических условий выбор имплантационной системы первой и третьей группы предпочтительней нежели второй. Другими словами монолитные и двухкомпонентные имплантаты с переключаемой платформой с микрошероховатой поверхностью имеют преимущество перед гладкими двухкомпонентными имплантатами с торцевым интерфейсом безотносительно марки производителя.

Напомним, что предметом данной статьи было сравнение разных типов имплантатов по следующим основным критериям: качество поверхности (и связанная с ним остеокондуктивность) и тип интерфейса имплантат/аббатмент (и связанная с ним стабильность твёрдых и мягких тканей в области соединения имплантата с искусственным зубом). Следует заметить, что перечень этих критериев не исчерпывающий.

Остеоинтеграция

Определение

Содержание статьи

Остеоинтеграцией называется постимплантационный период, когда протекает функциональная и анатомическая стыковка поверхности импланта и костной ткани, подвергшейся изменениям.

Данный эффект был обнаружен Бронемарком в 1979 году. До этого времени вопрос контакта поверхности импланта и костной ткани не считался актуальным. Предполагалось, что имплант окружен тканью соединительного типа, задача которой – амортизировать окклюзионную нагрузку импланта. Иначе говоря, соединительная ткань воспринималась подобием периодонта естественных зубов.

При этом при значительной протяженности импланта, они объединились в единый блок с опорными зубами, а конструкция носила название периимплантатной связки. В ней считались абсолютно одинаковыми соединительные ткани вокруг зубов и имплантов, а удачной называлась фиброзная интеграция.

Более поздние исследования подобной интеграции обнаруживают, что волокна периодонта имеют перпендикулярную по отношению к зубным поверхностям направленность, это считается нормой. Гистологическое исследование соединительной ткани вокруг импланта установило, что фиброзные волокна имеют параллельную ориентацию, располагаясь между костной тканью и имплантом. При этом в ткани обнаруживается мягкотканая капсула, считающаяся нефизиологичной, в которой выявлены начальные признаки воспалительного процесса. Со временем капсула станет причиной деструкции костных тканей.

Подобный подход имел некоторый успех, что привело к популяризации имплантации, базирующейся на эффекте фиброинтеграции. Однако с течением времени успех лечения снижался – образование соединительнотканной капсулы в зоне импланта не способствовало длительному благоприятному результату, что, в свою очередь, означало несостоятельность имплантов.

По мысли Бронемарка, процесс остеоинтеграции заключается в абсолютном контакте поверхности импланта и костной ткани. Результаты лечения в таком случае оказались более удачными, в первую очередь благодаря их стабильности. Успех имплантации определялся в первый год, а последующие 10-15 лет лишь в 1-4% выявили несостоятельность имплантов (для сравнения: при фиброинтеграции эти же показатели составляли 30-50%).

Факторы, влияющие на остеоинтеграцию

Сегодня выделяют 6 факторов, оказывающих влияние на остеоинтеграцию. Они в одинаковой мере зависят от импланта и от врача.

Итак, к факторам, зависящим от импланта относят следующие:

  • Материал, из которого изготовлен имплант

Наилучшие результаты показывает имплант, штиф которого изготовлен из чистого титана.

  • Форма импланта

Лучшей, с точки зрения остеоинтеграцией, является винтовой имплант, который после операции находится в максимально возможном контакте с костной тканью.

  • Поверхность импланта

Сегодня этот фактор теряет свою значимость, поскольку категория «чистая поверхность», введенная Бронемарком является естественной. Этому способствует пескоструйная обработка и протравка имплантов перед установкой.

Факторы, зависящие от врача, образуют следующую группу:

  • Процесс подготовки костного ложа

Препарирование кости должно происходить при температуре, не превышающей 47 °С. Указанная температура не может воздействовать на костную ткань более минуты. В противном случае (при превышении температурного режима или времени влияния) наблюдается соединительнотканная интеграция, что исключает остеоинтеграцию.

  • Хирургический протокол

Под этим понятием скрывается строгое соблюдение антисептических требований при имплантации.

  • Протокол протезирования

Этот термин, введенный Бронемарком, предполагал наблюдение за тканями под лоскутом на протяжении 5-6 месяцев (иначе говоря, наблюдение за процессом заживления импланта при двухэтапной имплантации). Благодаря протоколу протезирования, по мысли Бронемарка, удается исключить микроподвижность импланта, которая грозит обернуться фиброинтеграцией.

Читайте также:  Эндокринная офтальмопатия

Двухэтапный протокол протезирования – это принципиальная новизна теории Бронемарка, шаг в сторону остеоинтеграции. До 1985 года все импланты подвергались немедленной после установки окклюзионной нагрузке.

Бронемарк выдвинул идею относительно того, что заживление импланта под лоскутом в течение 5-6 месяцев обеспечивает абсолютную остеоинтеграцию, поскольку имплант и окружающая ткань полностью изолированы от механического воздействия. Бронемарк настаивал на том, что повторное раскрытие импланта (то есть второй этап процедуры имплантации) должно проводиться не ранее, чем через 6 месяцев – столько времени необходимо для успешной и абсолютной остеоинтеграции

Значение остеоинтеграции

На сегодняшний день считается, что остеоинтеграция гарантирует успешность протезирования и стабильность результатов в 95% случаев. Остальные 5% демонстрируют несостоятельность имплантов, вызванные неудачной остеоинтеграцией.

С позиции остеоинтеграции выделяют следующие виды несостоятельности имплантов:

  • Ненаступление процесса остеоинтеграции в ближайший после имплантации период. Сюда же относят случаи нарушения остеоинтеграции в течение непродолжительного периода после имплантации;
  • Утрата остеоинтеграции, наблюдаемая в среднем или отдаленном имплантационном периоде, что вызвано деструкцией ткани вокруг импланта или его переломом. Последние приводят к образованию в зоне импланта соединительнотканной капсулы с признаками воспаления.

Что такое остеоинтеграция при имплантации зубов, как определить, что имплантат остеоинтегрировался

Операция по установке зубного импланта длится относительно недолго. Гораздо больше времени занимает приживление (остеоинтеграция с тканями челюсти). Срок службы дентальной конструкции напрямую зависит от успешности этого процесса.

Содержание

Остеоинтеграция в дентальной имплантологии — что это такое

Остеоинтеграция — это установка контакта между поверхностью конструкции и челюстной костью. Для успешной интеграции требуется:

  • качественный имплант;
  • достаточный объем костной ткани;
  • соблюдение технологии имплантации.

Прочное удержание импланта в кости обеспечивается микроскопической поверхностью. Когда клетки костной ткани взаимодействуют с неровной поверхностью конструкции, изготовленной из титана, происходит формирование геометрической костной структуры вокруг нее. Этим и обуславливается стабильность искусственного корня.

Размещение импланта в челюсти сопровождается дистантным и контактным остеогенезом. Это процессы, позволяющие костной ткани достигнуть поверхности конструкции и распространиться на ней. Дистантный остеогенез участвует в регенерации кости. Контактный остеогенез необходим, чтобы сформировать костную ткань на поверхности искусственного корня. В его основе — миграция остеогенных клеток на поверхности, участие в которой принимают фибриновые волокна кровяного сгустка.

Если у пациента обнаруживается резорбция костной ткани, то требуется остеопластика. Наращивание позволит обеспечить нужный объем.

На остеоинтеграцию также влияет:

  • опыт врача;
  • соблюдение послеоперационных рекомендаций.

Немного истории

Явление остеоинтеграции открыл шведский ученый Пер-Ингвар Бранемарк, занимающийся исследованиями в Гётеборгском университете. В 1965 году он изучал процессы восстановления костных структур после травмирования. Были проведены опыты на кролике. В тазобедренную кость животному установили титановый датчик. По прошествии времени обнаружилось, что извлечь датчик невозможно — он сросся с костной тканью. Так было выяснено, что титан биоинертен, то есть совместим с тканями человека. Обнаружение явления было очень значимо для многих областей медицины. В стоматологии открытие стало началом разработки систем восстановления зубов.

Этапы остеоинтеграции зубного импланта

После вживления искусственного корня первые несколько недель сопровождаются интенсивными процессами, образованием костной ткани. Успешность зависит от выполнения врачебных предписаний. Отсутствие сильных нагрузок на зуб позволит быстро завершить первый этап. Затем начинается этап укрепления кости, который продолжается около 5 месяцев. Полностью остеоинтеграция завершается через полтора года.

Что влияет на успешное срастание конструкции с костью

  • Первичная стабильность имплантационной системы. Правильная подготовка костного ложа, форма, строение стержня гарантируют положительные показатели.
  • Структура и качество кости. Обследование позволяет определить ее объем, плотность, структуру. Это важно для фиксации импланта. При дефиците объема выполняют наращивание. Иначе высок риск механической перегрузки, что препятствует приживлению.
  • Контаминация — попадание в костное ложе частиц органического и неорганического происхождения. Некротизированные ткани, микроорганизмы, химические вещества осложняют приживление.
  • Избыточная нагрузка. Давление сразу после вживления опасно образованием фиброзной капсулы, которая задерживает приживление. Правильно установленный имплант имеет достаточную первичную стабильность, поэтому фиксированные нагрузки не повредят.

Остеоинтеграция также зависит от пациента. Во время приживления требуется тщательное соблюдение гигиены ротовой полости , отказ от курения, алкоголя. Игнорирование этих требований чревато развитием воспалительного процесса и отторжением.

Послеоперационная гигиена ротовой полости заключается в профилактике заражения швов и ускорении регенерации

Период полного приживления

Сроки приживления дентальной конструкции на верхней и нижней челюсти разные. Для нижней достаточно 4 месяцев. Верхняя нуждается в более длительном периоде. В среднем, требуется около полугода. Разница в сроках обусловлена разной плотностью тканей и получаемой нагрузкой. Верхняя челюсть обладает меньшей плотностью, нагрузка не нее не столь ощутима.

После первого этапа приживления изготавливается ортопедическая конструкция. Это необходимо для получения жевательного давления на имплант. Получаемая нагрузка будет воздействовать на кость, стимулировать рост клеток, предотвращать рецессию. Полная остеоинтеграция произойдет через полтора года после установки.

Достижение контакта между костью и дентальной конструкцией не гарантирует успех имплантации. Иногда отторжение может произойти по причине неправильного размещения импланта, его некачественного протезирования.

Признаки остеоинтегрированных имплантатов

Признаками успешной остеоинтеграции являются:

  • устойчивость конструкции;
  • отсутствие воспаления;
  • отсутствие признаков разрежения кости, промежутков между имплантом и костью;
  • здоровые близлежащие ткани.

Остеоинтеграция имеет прямую взаимосвязь с:

  • состоянием здоровья;
  • техникой операции;
  • точностью протезирования;
  • материалом и конструкцией импланта.
Ссылка на основную публикацию
Совместные клинические рекомендации ESHESC 2018 по диагностике и ведению пациентов с артериальной ги
3.3.18. Злокачественная артериальная гипертония Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) - неотложная ситуация, которая клинически определяется очень высоким АД (180/120 мм рт.ст.),...
Смешные фото маленьких детей (33 фотографии)
Осторожно: фотоохота! На сайте www.koppie-koppie.biz всего за 16 евро можно заказать кружку с фотографией понравившегося чужого ребенка. Хотите портрет голубоглазого...
СМ-Клиника на Молодежной, клиника на ул
СМ-Клиника на Молодежной Будни с 09:00 до 22:00 Выходные с 09:00 до 21:00 Входит в сеть клиник «СМ-КЛИНИКА»: О медучреждении...
Современная диагностика вич в клиниках 1
Диагностика ВИЧ Основная задача врачей состоит в том, чтобы выявить ВИЧ как можно раньше. Проблема заключается в том, что заболевание...
Adblock detector