Скрининг колоректального рака 2

Скрининг колоректального рака 2

Колоректальный рак

(Рак толстой кишки)

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Last full review/revision October 2017 by Elliot M. Livstone, MD

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

В США заболеваемость колоректальным раком (КРР) ежегодно составляет 135 430 новых случаев, смертность – 50 260 человек (1). Заболеваемость резко возрастает примерно в возрасте от 40 до 50 лет. В более половины случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них – аденокарциномы. Колоректальный рак немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в 5% случаев.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.

Этиология

Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хронический язвенный колит и болезнь Крона; риск рака возрастает по мере роста продолжительности этих заболеваний.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью – образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания в стенку кишечника, путем гематогенного метастазирования, метастазирования в регионарные лимфоузлы и периневрального распространения.

Клинические проявления

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения им крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр и тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Нисходящая ободочная кишка имеет меньший просвет, каловые массы здесь полужидкие, и рак имеет тенденцию вызывать обструкцию раньше, чем в восходящей ободочной кишке. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость с появлением коликообразной боли в животе или полная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации – обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже – осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любом случае при выделении крови из прямой кишки, даже при установленном диагнозе геморроя или дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак толстой кишки. Могут отмечаться тенезмы и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).

Диагностика

Скрининговые тесты

Анализ кала на скрытую кровь

Иногда гибкая сигмоидоскопия

Иногда фекальный ДНК тест

В ряде случаев, КТ колонография

Для пациентов среднего риска, скрининг на колоректальный рак должен начинаться в возрасте 50 лет и осуществляться до возраста 75 лет. Для взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о проведении скрининга должно приниматься индивидуально, учитывая общее состояние здоровья пациента и предыдущие результаты скрининга (см. также U.S. Preventive Services Task Force’s recommendation statement for screening for colorectal cancer и the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer’s colorectal cancer screening recommendations).

Читайте также:  Киста наружных половых органов симптомы, признаки, диагностика и лечение

Существует несколько вариантов скрининга для КРР, в том числе

Колоноскопия каждые 10 лет

Фекальный тест на скрытую кровь ежегодно (фекальные иммунохимические тесты [ФИТ] предпочтительно)

Гибкая ректороманоскопия каждые 5 лет (каждые 10 лет, если проводится совместно с ФИТ)

КТ-колонография каждые 5 лет

Фекальный ДНК тест каждые 3 года

Руководство Американской коллегии Гастроэнтерологов рекомендует проводить колоноскопию как скрининговый тест. Альтернативные скрининговые тесты на КРР для пациентов, которые избегают колоноскопии, и для тех, кто имеет финансовые затруднения для ее проведения. Пациенты, у которых в семейном анамнезе присутствует родственник первой степени родства с колоректальным раком, диагностированным до 60 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста 40 лет или за 10 лет до того возраста, когда родственник был диагностирован, в зависимости от того, что наступит раньше. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

Фекальные иммунохимические тесты на кровь более чувствительны и специфичны для человеческой крови, чем более ранние анализы кала на основе гвайака, на которые могут влиять многие вещества пищевого происхождения. Тем не менее, положительный тест на кровь может возникнуть в результате доброкачественных заболеваний (например, язв, дивертикулеза), а отрицательный тест не исключает возможность рака, поскольку раковые образования не кровоточат непрерывно.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Изображения высокого разрешения, полученные в режиме 3D, приближаются по информативности к эндоскопическому исследованию, отсюда и название метода. КТ-колонография – перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Дополнительно, в отличие от оптической колоноскопии, при диагностической процедуре невозможно провести биопсию из мест поражения.

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Скрининг на раннее выявление колоректального рака

По данным эпидемиологических исследований в последние десятилетия в большинстве цивилизованных стран мира отмечается неуклонное увеличение показателей заболеваемости населения КРР. КРР является широко распространенной в мире патологией, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500.000. Сегодня в большинстве стран Европы, Азии, США КРР занимает первое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, является второй по частоте злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей – у женщин (после бронхолегочного рака и рака молочных желез). По прогнозам абсолютное число случаев КРР в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах. Показатели заболеваемости КРР сегодня достигают 85-90 на 100 тыс. населения, возрастая с 24,9 – в возрастной группе до 50 лет до 249,7 – среди пациентов старше 60лет.

Читайте также:  Эффективные препараты и лекарства от шума в голове и ушах

КРР занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований среди мужчин и женщин. Чаще всего КРР возникает из аденом толстой кишки, и в отдельных случаях у пациентов с генетически детерминированными синдромами полипоза или воспалительными заболеваниями кишки. Термин «полип» означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в просвет кишки. Имеются сообщения, полученные при проведении колоноскопии в рамках скрининга, о том, что распространенность аденоматозных полипов составляет 18-36%.

Степень риска возникновения КРР меняется от страны к стране и даже в пределах одной страны. Она также разнится между отдельными лицами в зависимости от особенностей диеты, стиля жизни и наследственных факторов.

Факторами, наиболее значимыми для развития КРР, являются:

  • наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов, рака другой локализации и др.;
  • семейный анамнез (наличие одного или двух родственников первой степени с КРР или семейным диффузным полипозом кишечника);
  • возраст мужчин и женщин старше 50 лет с учетом того, что более 90% больных КРР составляют именно лица данного возраста (средняя степень риска).

Возраст, независимо от пола, является важным фактором риска КРР. После 50-летнего возраста заболеваемость КРР увеличивается с 8 до 160 на 100 тыс. населения. Количество аденоматозных полипов толстой кишки прогрессивно увеличивается в возрасте 50-75 лет на 20-25%. Таким образом, люди, достигшие 50-летнего возраста, даже при отсутствии симптоматики, составляют группу умеренного риска КРР.

Вторую категорию повышенного риска КРР (20%) составляют лица с генетической и семейной предрасположенностью, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, диффузным семейным полипозом.

Группу высокого риска КРР определяют так называемые Амстердамские критерии (наличие злокачественных опухолей в двух поколениях, наличие рака у родственника первой линии в возрасте до 50 лет), в этом случае скрининг КРР следует проводить в возрасте после 30 лет.

Степень индивидуального риска развития КРР определяется перед началом скрининга для выбора объема исследований и частоты их проведения.

Анализ кала на скрытую кровь (FOBT – fecal occult blood test)

Традиционно к таким методам относится бензидиновая проба на скрытую кровь в кале. Это биохимический метод, основанный на оценке псевдопероксидазной активности гемоглобина. Существуют достаточные свидетельства того, что приглашение на скрининг с проведением FOBT с использованием гваяковой пробы (gFOBT) снижает уровень смертности от КРР приблизительно на 15% у групп населения со средним уровнем риска соответствующего возраста. Для обеспечения эффективности скрининга с проведением gFOBT, интервал при проведении скрининга по национальной программе скрининга не должен превышать два года. Возрастной диапазон для национальной программы скрининга должен составлять, как минимум, от 60 до 64 лет, когда заболеваемость КРР и уровень смертности высоки, а средняя продолжительность жизни все еще существенна. Возрастная группа может быть расширена, включив лица моложе и старше, учитывая баланс между риском и пользой и имеющимися ресурсами.

Вид скрининга: популяционный скрининг

Методы скрининга: исследование кала на скрытую кровь – FOBТ, тотальная колоноскопия.

Интервал: 1 раз в 2 года

Целевая группа: мужчины и женщины в возрасте 50-70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР и полипоза толстого кишечника.

При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗНО, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.

Читайте также:  Гиалуроновая кислота для лица польза, как применять, обзор средств

Методы исследования:

  1. Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест:
    • – всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 3-5 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
  2. Тотальная колоноскопия:
    • при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в КДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
  3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование:
    • исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования, проводится в лаборатории патоморфологии в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ (см. ниже п. 8.2 «Результаты биопсии толстой кишки»).

На рисунке 1 представлен алгоритм скрининга КРР.

Рисунок 1. Схема скрининга КРР в Казахстане.

Колоректальный скрининг входит в перечень Государственного объема бесплатной медицинской помощи и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.

Иммунохимический тест может упростить скрининг колоректального рака

Сегодня «золотым стандартом» скрининга является колоноскопия, но многие пациенты избегают процедуры из-за ее инвазивности и дискомфорта.

В современной онкологии под колоректальным раком подразумевают совокупность опухолей различных отделов толстой и прямой кишки. По статистике, число выявленных случаев такого рака по сравнению с злокачественными опухолями любой другой локализации неуклонно растет. В нашей стране по распространенности колоректальный рак находится на 3-м месте, следуя у мужчин после рака легкого и желудка, а у женщин – рака молочной железы и рака кожи. При этом особую драматичность заболеванию придает его поздняя диагностика: более, чем у 70% пациентов с раком ободочной и 60% пациентов с раком прямой кишки диагноз устанавливается уже на поздних стадиях.

Согласно рекомендациям Рабочей группы по профилактике заболеваний США (United States Preventive Services Task Force), скрининг колоректального рака показан всем людям в возрасте от 50 до 75 лет. Считается, что «золотым стандартом» скрининга колоректального рака является колоноскопия. Однако в США лишь 60-65% населения проходит скрининг колоректального рака с помощью колоноскопии, а в нашей стране количество таких пациентов, вероятно, еще меньше.

Отчасти низкая распространенность скрининга колоректального рака может быть обусловлена нежеланием пациентов выполнять колоноскопию из-за опасений, которые у них вызывает сама инвазивная процедура исследования. Из-за этого особенно актуально изучение других, более комфортных, скрининговых методик. Например, в последнем номере журнала Annals of Internal Medicine был опубликован систематический обзор и мета-анализ, целью которого стало объединение всех существующих данных об эффективности фекального иммунохимического теста как скринингового метода для колоректального рака.

Работа включила данные о более, чем 120 000 пациентах из 31 исследования. Оказалось, что этот тест позволяет добиться специфичности около 0.95, что связано с положительным прогностическим значением 15,49. Это позволяет предположить, что он может эффективно использоваться при скрининге. Возможно, стоит ожидать его применения в клинической практике в качестве более комфортной скрининговой альтернативы, которую некоторые пациенты сочтут предпочтительной колоноскопии.

Ссылка на основную публикацию
Сколько может выдержать человеческое тело
Какое самое высокое давление у человека? Как нормализовать кровяное давление? Существует множество факторов, отражающих состояние здоровья человека. Одним из таких...
Сколько воды пить беременным в жару
Норма воды при беременности Добрый день! Мой врач фактически запрещает мне пить вообще, т.*****. никаких соков, молока, чая, тем более...
Сколько времени усваивается пища в организме — GrowFood
Сколько надо времени, чтобы желудок после еды снова стал пустым? Теплая пища в желудке переваривается около 2-3 часов и только...
Сколько мочеиспусканий в день норма у женщин
Частое мочеиспускание Частота мочеиспусканий в норме индивидуальна, в среднем у взрослых она составляет 6-7 раз в сутки. Допускается разброс от...
Adblock detector