Синус тромбоз головного мозга - лечение, симптомы, причины

Синус тромбоз головного мозга — лечение, симптомы, причины

Тромбоз кавернозного синуса

, MD, Mayo Clinic College of Medicine

Last full review/revision October 2017 by James Garrity, MD

Этиология

Кавернозные синусы представляют собой образования, расположенные в основании черепа, их роль заключается в дренировании крови от лицевых вен. Тромбоз кавернозного синуса – крайне редкое осложнение инфекционных заболеваний челюстно-лицевой области, чаще всего фурункулов преддверия носа (50%), сфеноидального или этмоидального синусита (30%) и одонтогенных инфекций (10%). Наиболее распространенные возбудители – Staphylococcus aureus (70%) и бактерии рода Streptococcus. В случае инфицирования одной из придаточных пазух носа или зубной инфекции более распространенным источником являются анаэробы.

Также возможно развитие тромбоза латерального синуса (при мастоидите) либо верхнего сагиттального синуса (при бактериальном менингите), но эти заболевания еще более редки, чем тромбоз кавернозного синуса.

Патофизиология

К кавернозному синусу прилежат 3-я, 4-я и 6-я пара черепных нервов, а также глазничная и верхнечелюстная ветвь 5-го черепного нерва, поэтому они часто вовлекаются в патологический процесс при тромбозе кавернозного синуса. Осложнения тромбоза кавернозного синуса включают в себя менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, инсульт, слепоту и гипофизарную недостаточность.

Клинические проявления

Начальными симптомами тромбоза кавернозного синуса являются сильные головные или лицевые боли, которые возникают обычно только с одной стороны и локализуются в заглазничной и лобной областях. Также характерна высокая лихорадка. Позднее развивается офтальмоплегия (как правило, обусловленная вовлечением 6-й пары черепных нервов на начальном этапе), экзофтальм и отек век, эти проявления часто отмечаются с двух сторон. Также может снижаться или полностью исчезать чувствительность кожи лица. Признаками прогрессирования ТКС являются нарушение сознания, дезориентация, судороги и очаговая неврологическая симптоматика. У пациентов с тромбозом кавернозного синуса могут наблюдаться анизокория или мидриаз (дисфункция 3-й пары черепных нервов), отек диска зрительного нерва и потеря зрения.

Диагностика

Из-за своей редкости диагноз тромбоза кавернозного синуса часто вызывает затруднения. Его следует подозревать у всех пациентов с признаками глазничной флегмоны. Отличить тромбоз кавернозного синуса можно при наличии у пациента поражения черепных нервов, двухстороннего вовлечения глаз в патологический процесс, а также изменения психического статуса.

Золотым стандартом для диагностики ТКС является нейровизуализация. Предпочтительно использование МРТ, но применение КТ тоже допустимо. Дополнительные информативные исследованиями могут включать посев крови и люмбальную пункцию.

Прогноз

Смертность среди пациентов с тромбозом кавернозного синуса составляет 30%, а у пациентов со сфеноидальным синуситом составляет 50%. Более того, у 30% пациентов развиваются серьезные, а, некоторых случаях и необратимые осложнения (например, офтальмоплегия, слепота, постинсультные нарушения, гипофизарная недостаточность).

Лечение

Внутривенное введение высоких доз антибиотиков

Начальная антибиотикотерапия пациентов с тромбозом кавернозного синуса включает нафциллин или оксациллин в дозировке 1-2 г 1 раз каждые 4-6 ч в комбинации с цефалоспорином 3-го поколения (например, цефтриаксон 1 г каждые 12 ч). В районах, где преобладают метициллин-резистентные штаммы S. aureus, внутривенное введение ванкомицина в дозировке 1 г 1 раз каждые 12 ч. следует заменить нафциллином или оксациллином. Если у пациента имеется сопутствующий синусит или зубная инфекция, то следует добавить к терапии препарат против анаэробной флоры (например, метронидазол 500 мг каждые 8 ч).

При наличии предшествующего сфеноидального синусита рекомендовано выполнить дренирование придаточной пазухи, особенно если в течение 24 ч не было получено адекватного ответа на антибиотики.

Дополнительная терапия тромбоза кавернозного синуса при поражении черепных нервов может включать в себя кортикостероиды (например, дексометазон 10 мг 1 раз каждые 6 ч), антикоагуляционная терапия в большинстве случаев противопоказана, поскольку ответ на антибиотики, как правило, адекватен, и риск развития осложнений превышает возможную пользу от подобного лечения.

Церебральный тромбоз венозного синуса — Cerebral venous sinus thrombosis

Церебральный тромбоз венозного синуса
Синонимы Церебральные венозные и тромбоз пазухи, (выше) сагиттальный синус тромбоз, тромбоз дуральной пазухи, внутричерепной венозный тромбоз, церебральный тромбофлебит
дурального вены
Специальность неврология
лечение Низкомолекулярный гепарин

Церебральный венозный тромбоз синуса ( CVST ) является наличие тромба в твердой мозговой оболочки венозных синусов , которые истощают кровь из мозга . Симптомы могут включать головную боль , нарушение зрения, любой из симптомов инсульта , такие как слабость лица и конечностей на одной стороне тела, и судорог .

Диагноз обычно путем компьютерной томографии (КТ) сканирование или магнитно — резонансной томографии (МРТ) , чтобы продемонстрировать обструкция венозных синусов. Тестирование может быть сделано , чтобы попытаться определить основную причину.

Лечение , как правило , с антикоагулянтами (лекарствами , которое подавляет свертывание крови) , такие как низкомолекулярный гепарин . Редко тромболиз (ферментативное разрушение тромба) используется. Заболевание может быть осложнено повышенным внутричерепным давлением , которое может служить основанием для хирургического вмешательства , таких как размещение в шунте .

содержание

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причины
  • 3 Диагностика
    • 3,1 изображений
    • 3.2 Д-димер
    • 3.3 Дальнейшие испытания
  • 4 Патогенез
  • 5 Лечение
  • 6 Прогноз
  • 7 Эпидемиология
  • 8 История
  • 9 Известные случаи
  • 10 Ссылки
  • 11 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Девять из десяти людей с тромбозом пазухи имеют головную боль; это имеет тенденцию к ухудшению в течение периода в несколько дней, но может также развиться внезапно ( гром головной боли ). Головная боль может быть единственным симптомом церебрального венозного тромбоза синуса. Многие пациенты имеют симптомы инсульта: неспособность переместить один или несколько конечностей, слабость на одной стороне лица или трудно говорить . Это не обязательно влияет на одну стороны тела , как и в более общем «артериальном» инсульте.

40% людей имеют судороги , хотя это чаще встречается у женщин , которые развивают пазухи тромбоз перипартальную (в период до и после родов). Это в основном приступы , затрагивающие только одну часть тела , и односторонние (происходящего на одной стороне), но иногда приступы обобщен и редко они приводят к эпилептический статус (персистирующей или рецидивирующей судорожной активности в течение длительного периода времени).

Читайте также:  Можно ли бегать при гипертонии правила тренировки, рекомендации

У пожилых людей, многие из упомянутых выше симптомов может не произойти. Общие симптомы у пожилых людей с этим условием иначе необъяснимые изменения в психическом состоянии и депрессии уровня сознания .

Давление вокруг мозга может повышаться, вызывая отек диска зрительного нерва (отек диска зрительного нерва ) , которые могут быть испытаны в качестве визуальных омрачений. В сильно повышенном внутричерепном давлении, уровень сознания уменьшается, артериальное давление повышается, частота сердечных сокращений падает , и пациент принимает ненормальное положение.

причины

Церебральный венозный тромбоз пазухи чаще встречается в определенных ситуациях. 85% пациентов имеют по крайней мере один из этих факторов риска:

  • Тромбофилия, тенденция к развитию тромбов из — за отклонений в коагуляции, например , фактор V Лейдена , дефицит протеина С , протеина S или антитромбина , или связанные с ними проблемы
  • Нефротический синдром , проблема почек вызывает потерю белка в моче
  • Хронические воспалительные заболевания, такие как воспалительное заболевание кишечника , волчанку и болезнь Бехчета
  • Беременность и послеродовой период (период после родов)
  • Конкретные заболевания крови, особенно истинная полицитемия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • Использование эстроген-содержащих форм гормональной контрацепции
  • Менингит и инфекция области уха, носа и горла , такие как мастоидит и синусит
  • Прямое повреждение венозных синусов
  • Лечебные процедуры в области головы и шеи
  • Серповидноклеточная анемия
  • Обезвоживание , в первую очередь у младенцев и детей
  • Гомоцистинурия

диагностика

Диагноз может быть заподозрен на основании симптомов, например , сочетание головной боли, признаки повышенного внутричерепного давления и очаговые неврологические нарушения, или когда альтернативные причины головной боли и неврологических нарушений, таких как субарахноидальное кровоизлияние , были исключены.

обработки изображений

Существуют различные нейровизуализации исследования , которые могут обнаружить церебральный тромбоз синуса. Отек мозга и венозная миокарда может быть очевидными на любой модальности, но для обнаружения самого тромба, наиболее часто используемых тесты компьютерная томография (КТ) и магнитно — резонансная томография (МРТ), и с использованием различных типов рентгеноконтрастного для выполнения флебограммы и визуализировать вены вокруг мозга.

Компьютерная томография с рентгеноконтрастного в венозной фазе ( КТ венографии или КТВ), имеет уровень обнаружения , что в некоторых отношениях превосходит , что МРТ. Тест включает инъекцию в вену (обычно в руке) из рентгеноконтрастного вещества в, и время допускается для крови , чтобы довести ее до мозга вен — в какой момент сканирование выполняется. Он имеет чувствительность 75-100% (он обнаруживает 75-100% все тромбы присутствующих), и специфичность в 81-100% (это было бы неправильно положительно в 0-19%). В течение первых двух недель, «пустой треугольник знак» может наблюдаться (в более поздних стадиях, этот знак может исчезнуть).

Магнитно — резонансная флебография использует те же принципы, но использует МРТ в качестве сканирования модальности. МРТ имеет преимущество быть лучше при обнаружении повреждения самого мозга в результате повышенного давления на закупоренных вен, но это не так легко доступны во многих больницах и интерпретация может быть затруднена.

Церебральной ангиографии могут продемонстрировать меньшие сгустки , чем КТ или МРТ и затрудненных вены могут дать «штопор внешний вид». Это, однако, требует пункции бедренной артерии с оболочкой и опережения тонкую трубку через кровеносные сосуды в мозг , где Рентгеноконтрастное впрыскивается перед тем получены рентгеновские снимки. Поэтому выполняется только тогда , когда все другие тесты дают неясные результаты или когда другие методы лечения могут быть введены в течение одной и той же процедуры.

Д-димер

Существует связь между D-димером анализом крови и церебральным тромбозом синуса. Эта ассоциация , однако, не достаточно сильна , чтобы исключить диагноз в одиночку.

Дальнейшие тесты

У большинства пациентов, непосредственная причина тромбоза головного синусовый не вполне очевидна. Идентификация источника инфекции имеет решающее значение; это обычная практика для скрининга различных форм тромбофилии (склонность образовывать сгустки крови).

патогенез

В венах мозга, как поверхностные вены и глубокая венозная система, пустая в дуральные венозные синусы, которые несут кровь обратно к яремной вене , а оттуда в сердце . В церебрального венозного тромбоза синуса, сгустки крови обычно образуют как в венах мозга и венозных синусов. Тромбоз вен сам по себе вызывает венозный миокард -Повреждение в ткань головного мозга из — за перегруженное и , следовательно , недостаточное кровоснабжение. Это приводит к отеку головного мозга (как вазогенный и цитотоксического отек), и приводит к малым петехиальным геморрагиям , которые могут сливаться в большие гематомы. Тромбоз синусов является основным механизмом за увеличение внутричерепного давления за счет уменьшения резорбции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Условие не приводит к гидроцефалии , однако, потому что нет никакой разницы в давлении между различными частями мозга.

Любые тромба формы из — за дисбаланса между коагуляции (образование нерастворимого белка крови фибрина ) и фибринолиза . Три основные механизмы такого дисбаланса перечислены в триады Вирхова : изменения в нормальном потоке крови, повреждения стенки кровеносных сосудов, а также изменения в конституции крови (гиперкоагуляция). В большинстве случаев мозгового венозного тромбоза пазухи обусловлены гиперкоагуляции.

Это возможно для сгустков прерваться и мигрировать ( embolise ) в легкие , вызывая легочную эмболию . Анализ предыдущих отчетов случае делается вывод , что это происходит примерно в 10% случаев, но имеет очень плохой прогноз.

лечение

Различные исследования исследовали использование антикоагуляции , чтобы подавить образование сгустка крови в церебрального венозного тромбоза синуса. Перед тем как были проведены эти исследования, не было опасение , что небольшие участки кровоизлияния в мозг будет кровоточить далее в результате лечения; исследования показали , что эта проблема является необоснованной. Руководства по клинической практике в настоящее время рекомендуют гепарин или низкомолекулярного гепарина в начальной стадии лечения, а затем варфарин , при условии , что не существует других кровоточащие риски , которые сделали бы эти процедуры не подходят. Некоторые эксперты препятствуют использованию антикоагуляции , если есть обширное кровоизлияние; в этом случае они рекомендуют повторять томографию через 7-10 дней. Если размер кровоизлияние уменьшилось, антикоагулянты начали, а не антикоагулянты не даны , если нет сокращения.

Читайте также:  12 симптомов хронического обезвоживания - Фаунтейн Фудс

Продолжительность лечения варфарином зависит от обстоятельств и причин, лежащих в основе этого состояния. Если тромбоз разработан при временных обстоятельствах (например, беременность), три месяца, считаются достаточными. Если условие было Неспровоцированным но нет четких причин или «мягкая» формы тромбофилии, от 6 до 12 месяцев рекомендуются. Если есть серьезный основной беспорядок тромбоза, варфарин лечения может потребоваться продолжать до бесконечности.

Тромболизиса (удаление тромба с «сгустком Buster» лекарство) было описано выше, либо системно , путем инъекции в вену или непосредственно в тромб во время ангиографии. 2006 Европейская федерация неврологических обществ руководство рекомендует тромболизис используется только у пациентов , которые портятся , несмотря на адекватное лечение, и другие причины ухудшения были устранены. Пока неясно , какой препарат и какой режим управления является наиболее эффективным. Кровоизлияние в мозг и в других местах тела , является серьезной проблемой в использовании тромболизиса. Американские руководящие принципы не дают никаких рекомендаций в отношении тромболизиса, о том , что необходимы дополнительные исследования.

Повышенное внутричерепное давление, если тяжелое или угрожающего зрение, может потребовать терапевтический поясничный прокол (удаления избыточной спинномозговой жидкости ), лекарства ( ацетазоламид ), или нейрохирургического лечения (зрительного нерва Fenestration оболочки или шунтирования ). В некоторых ситуациях, антиконвульсанты могут быть использованы , чтобы попытаться предотвратить судороги. Эти ситуации включают очаговые неврологические проблемы (например неспособность двигаться конечности) и очаговые изменения в ткани головного мозга на КТ или МРТ. Данные, подтверждающие или опровергающие применение противоэпилептических препаратов в качестве превентивной меры, однако, не хватает.

Прогноз

В 2004 году было сообщено о первом адекватно крупномасштабное исследование по естественной истории и долгосрочный прогноз этого состояния; это показало , что в 16 месяцев наблюдения 57,1% пациентов имели полное выздоровление, 29,5% / 2,9% / 2,2% были соответственно незначительные / умеренные / серьезные симптомы или нарушения, и 8,3% умерли. Тяжелые нарушения или смерти, чаще в возрасте старше 37 лет, мужчина, пострадавших от комы, нарушения психического статуса, внутримозгового кровоизлияния, тромбоз глубоких вен головного мозга системы, центральной нервной системы , инфекции и рак. Последующий систематический обзор девятнадцати исследований в 2006 году , показал , что смертность составляет около 5,6% при госпитализации и 9,4% в целом, а из выживших 88% составляет полное или почти полное восстановление. После нескольких месяцев, две трети случаев имеет разрешение ( «реканализация») сгусток. Частота рецидивов была низкой (2,8%).

У детей с CVST риск смерти высок. Бедный исход более вероятен, если ребенок с CVST развивается припадки или имеет доказательство венозного инфаркта на визуализации.

эпидемиология

Церебральный венозный тромбоз пазухи редко, приблизительно с 3-4 случаев на миллион ежегодной заболеваемости у взрослых. Хотя это может произойти во всех возрастных группах, наиболее распространенным в третьем десятилетии. 75% составляют женщины. Учитывая , что ранние исследования не показывают никакой разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами, было высказано предположение , что использование оральных контрацептивов у женщин за несоответствием между полами. В 1995 году доклад Саудовской Аравии обнаружили удвоенную частоту в 7 случаев на 100000; это было связано с тем , что болезнь Бехчета , что увеличивает риск CVST, чаще встречается на Ближнем Востоке.

В докладе 1973 установлено , что CVST можно найти на аутопсии (осмотр тела после смерти) в девяти процентах всех людей. Многие из них были пожилыми людьми и имели неврологические симптомы в период до их смерти, и многие страдали от сопутствующей сердечной недостаточности .

У детей, канадское исследование сообщалось в 2001 году, что происходит CVST в 6,7 миллиона в год. 43% встречаются у новорожденных (менее чем один месяц старый), и еще 10% в течение первого года жизни. Из новорожденных, 84% уже были больны, в основном из-за осложнений после родов и обезвоживания.

история

Первое описание тромбоза церебральных вен и синусов приписывается французскому врача Ribes, который в 1825 году наблюдается тромбоз сагиттального синуса и церебральных вен у человека , который страдал от судорог и делирия. До второй половины 20 — го века он оставался диагноз обычно сделан после смерти. В 1940 — х годах, сообщает д — ра Чарльза Симондс и других позволили клинической диагностике церебрального венозного тромбоза, используя характерные признаки и симптомы и результаты люмбальной пункции .

Улучшения на диагностике церебрального венозного тромбоза синуса в жизни были сделаны с введением флебографии в 1951 году, что также помогло в отличие от идиопатической внутричерепной гипертензии , которая имеет схожие признаки и симптомы , представляя во многих случаях.

Британский гинеколог Stansfield приписывают введение в 1942 годе в только недавно введенном антикоагулянте гепарина в лечении CVST в 1942 г. Клинических испытаний в 1990-х годах окончательно решена озабоченность по поводу использования антикоагулянтов в большинстве случаев CVST.

Известные случаи

Госсекретарь США Хиллари Клинтон была госпитализирована 30 декабря 2012 года, для антикоагулянтной терапии венозного тромбоза правого поперечного синуса , который расположен у основания головного мозга. Тромбо эпизод Клинтона был обнаружен на МРТ делается для последующей деятельности в церебральной контузии она страдала 2,5 недели до после того, как она упала, страдая от гастроэнтерита .

Читайте также:  Главная — ГБУЗ; Детская городская поликлиника №4 города Краснодара; МЗ КК

Диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Тромбоз мозговых вен и венозных синусов является редким заболеванием, на долю которого приходится менее 1% всех случаев инсульта. Наиболее частым и нередко самым ранним симптомом тромбоза церебральных вен и синусов является головная боль. Диагностику заболевания существенно затрудняют отсутствие особенных характеристик этой боли и возможное отсутствие других неврологических проявлений. В связи с этим головная боль нередко является единственной жалобой пациентов с тромбозом церебральных венозных синусов. Из-за вариабельности клинических симптомов, часто подострого или медленного развития, заболевание поздно диагностируется или вообще остается нераспознанным. Наиболее часто встречается тромбоз верхнего сагиттального, латерального и поперечного синусов. В 2/3 случаев наблюдается тромбоз нескольких церебральных вен. В данной работе представлены анатомические особенности строения венозной системы головного мозга, вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения тромбоза мозговых вен и венозных синусов.
Приведены истории болезни трех больных, находившихся в разное время во втором неврологическом отделении Научного центр неврологии с диагнозом «тромбоз мозговых синусов», демонстрирующие современные возможности диагностики и лечения нарушений венозного кровообращения.

Ключевые слова: тромбоз венозных синусов, тромбоз церебральных вен, головная боль, диагностика, антикоагулянты.

Для цитирования: Максимова М.Ю., Дубовицкая Ю.И., Брюхов В.В., Кротенкова М.В. Диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов. РМЖ. 2017;25(21):1595-1601.

Diagnosis of cerebral veins and venous sinuses thrombosis
Maksimova M.Yu., Dubovitskaya Yu.I., Bryukhov V.V., Krotenkovа M.V.

Scientific Center of Neurology, Moscow

Thrombosis of cerebral veins and venous sinuses is a rare disease, which accounts for less than 1% of all cases of stroke. The most frequent and often early symptom of thrombosis of cerebral veins and sinuses is a headache. Diagnosis of the disease is greatly hampered by the lack of specific characteristics of this pain and the possible absence of other neurological manifestations. In this regard, headache is often the only complaint of patients with thrombosis of cerebral venous sinuses. Due to the variability of clinical symptoms, often subacute or slow development, the disease is diagnosed late or remains unrecognized. The thrombosis of the upper sagittal, lateral and transverse sinuses is the most common problem. Thrombosis of several cerebral veins is observed in 2/3 of cases. This work presents anatomical features of the structure of the venous system of the brain, the issues of etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment of thrombosis of cerebral veins and venous sinuses.
The article presents three histories of the patients who received treatment in the second neurological department of the Scientific Center of Neurology at different time with a diagnosis of «thrombosis of the venous sinuses», demonstrating the modern possibilities of diagnosis and treatment of venous circulation disorders.

Key words: thrombosis of venous sinuses, cerebral vein thrombosis, headache, diagnostics, anticoagulants.
For citation: Maksimova M.Yu., Dubovitskaya Yu.I., Bryukhov V.V., Krotenkova M.V. Diagnosis of cerebral veins and venous sinuses thrombosis // RMJ. 2017. № 21. P. 1595–1601.

Отражены вопросы диагностики тромбоза мозговых вен и венозных синусов

Введение

Анатомические особенности строения венозной системы головного мозга

Клиническая картина и диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов

Лечение

Клинический случай 1.

Клинический случай 2.

Больная М., 36 лет. Поступила в НЦН с жалобами на интенсивную головную боль, пульсирующий шум в правом ухе.Анамнез жизни: с юности повторяются приступы мигрени без ауры. Длительное время принимала эстрогеносодержащие контрацептивы.
Анамнез заболевания: 11.08.2009 внезапно развилась интенсивная головная боль, по характеру отличная от мигрени, анальгетиками не купировалась. Позже присоединились пульсирующий шум в правом ухе, ощущение тяжести в голове, тошнота, пошатывание при ходьбе, слабость. 21.08.2009 госпитализирована в НЦН.
При осмотре: общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено.
Дополнительные методы исследования: волчаночный антикоагулянт – 1,15% отрицательный. Антитела к кардиолипинам IgG – 30 Ед/мл (норма – до 10 Ед/мл). При повторном исследовании в Центре ревматологии через 3 мес. – 10 Ед/мл (норма). Гомоцистеин – 11 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л). Коагулограмма – без особенностей. Факторы свертывания крови – без патологии. Анализ крови на тромбофилические мутации – отрицательный.
Инструментальные методы исследования: при проведении стандартных КТ и МРТ патологии не было выявлено. При выполнении контрастной КТ-ангиографии обнаружено отсутствие сигнала от кровотока по правому сигмовидному синусу (рис. 6). Диагностирован тромбоз правого сигмовидного синуса.

Больной была проведена следующая терапия: надропарин кальция 0,6 мл подкожно 2 р./сут, с переходом на варфарин и достижением МНО 2–3 (6 мес.), аминофиллин, комбинированный препарат, содержащий дигидроэргокристин, эскулин и рутозид. В связи с повторными приступами головной боли были назначены пропранолол и антидепрессанты группы селективного ингибирования обратного захвата серотонина. На фоне лекарственной терапии головная боль регрессировала. Через 6 мес. при проведении контрольного исследования (МР-веносинусография) отмечено восстановление кровотока по правому сигмовидному синусу (рис. 7). Терапия антикоагулянтами продолжалась 6 мес.

Клинический случай 3.

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию
Синупрет — инструкция по применению, показания, противопоказания, аналоги
Синупрет Инструкция по применению Немного интересных фактов Современная фармацевтическая промышленность является очень развитой и предлагает широкий ассортимент химических средств для...
Синдактилия — причины, симптомы, диагностика и лечение
Генетические отклонения великих людей Природа заложила в человека защитный механизм для сохранения своего рода отвергать все уродливое, то есть отличающееся...
Синдром Дауна признаки, причины, статистика
Синдром Дауна Аномалия хромосом у новорожденного как причина возникновения синдрома Дауна. Диагностика заболевания в период новорожденности, физические и эндокринные нарушения...
Синупрет для ингаляций небулайзером инструкция по применению
Небулайзер для детей от кашля и насморка Есть противопоказания. Необходима консультация специалиста. 18+ Кашель и насморк являются частыми спутниками осеннего...
Adblock detector