Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Клиника двс синдрома

1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и — патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Клиника

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма.

во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости).

в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы).

в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Диагностика

свертывания крови и нарушением фибринолиза.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

показатель норма 1 фаза 2 фаза 3 фаза 4 фаза
время свертывания 5-12 менее 5 5-12 более 12 более 60
лизис сгустка нет нет нет быстрый сгусток не образуется
число тромбоцитов 175-425 175-425 менее 120 менее 100 менее 60

Лечение

Немедленное переливание 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40 — 60 мин Гепарин — внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина будет уточнена после анализа коагулограммы) Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин Антиагрегатная терапия: курантил, трентал Активация фибринолиза: никотиновая кислота Плазмаферез Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал

Прогноз

благоприятен на 1 и 2 стадии при наличии адекватного лечения; сомнителен на 3; и летальный на 4

Клиника двс синдрома

А.В. Чупрова, Т.В. Белоусова
Особенности терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при перинатальных инфекциях

Государственная медицинская академия, Новосибирск

Внутриутробные генерализованные инфекции могут осложняться развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), что часто предопределяет летальный исход. Несмотря на пристальное внимание врачей к этой проблеме, диагностика ДВС-синдрома достаточно трудна, а терапия до настоящего времени окончательно не разработана. В определенной мере это связано с ограниченными возможностями получения у детей первых дней и месяцев жизни венозной крови, необходимой для проведения комплексных исследований системы гемостаза. С другой стороны, приходится учитывать, что при перинатальных инфекциях нередко возникают другие, не менее тяжелые формы кровоточивости (обусловленные наличием гиповитаминоза К, гаптеновых тромбоцитопений, язвенно-некроти ческого поражения слизистой оболочки кишки, снижением синтеза белка в печени и т.д.), в силу чего ситуационный подход к распознаванию ДВС-синдрома у детей первого месяца жизни не всегда представляет ся возможным. До настоящего времени не уточнены также особенности течения данной коагулопатии с учетом этиологии, времени возникновения и скорости развития септического процесса, что не позволяет оптимизировать лечение ДВС-синдрома.

Целью нашей работы было совершенствование методов основной этиопатогенетической и коррекционно-заместительной терапии ДВС-синдрома на основе уточнения особенностей его течения и скорости развития у больных с внутриутробным и неонатальным сепсисом.

Всего за последние 10 лет под наблюдением находились 318 больных, в том числе 150 с внутриутробным и 168 с ранним постнатальным сепсисом. По результатам повторных бактериологических исследований, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, у 50% этих больных этиологически сепсис был связан с грамотрицательной бактериальной флорой, у 20% — с грамположительной, у остальных — с микст-инфекцией (сочетание грамположительных и грамотрицательных возбудителей или бактериальной и грибковой инфекции).

Независимо от этиологии заболевания у всех больных имели место инфекционный токсикоз, нарушение водно-электролитного баланса, прогрессирую щая полиорганная недостаточность, а также тромбогеморрагические проявления.

Читайте также:  Погода в Тюмени и Тюменском районе сейчас, прогноз погоды на завтра в Тюмени и Тюменском районе

Основным этапом диагностики ДВС-синдрома было исследование в динамике состояния системы гемостаза. На первом этапе диагностики определялись количество тромбоцитов в крови, активирован ное протромбиновое, протромбиновое и тромбиновое время. Применялись также количественные тесты, позволяющие выявить в плазме и сыворотке крови больных молекулярные маркеры тромбинемии (растворимые фибрин-мономерные комплексы): паракоагуляционный ортофенантролиновый тест и тест склеивания стафилококков. На втором этапе оценивались фосфолипидная активация свертывания крови, содержание в плазме основных естественных антикоагулянтов АТIII и протеина С, D-димеров, комплекса тромбин—антитромбин III, фрагментов фибриногена F1+ F2.

При внутриутробном сепсисе регистрировались II фаза (переходная фаза, 48 случаев) и III фаза (фаза гипокоагуляции, 102 случая) ДВС-синдрома. При постнатальном сепсисе, вызванном грамотрицатель ной флорой и микст-инфекцией, обнаруживались все три фазы этой коагулопатии; при сепсисе, вызванном грамположительной флорой, — I фаза (фаза гиперкоагуляции, 16 случаев). При этом тяжесть клинических проявлений и скорость развития ДВС-синдрома во многом зависели от вида возбудителя. Так, при внутриутробном сепсисе (преимущественно грамотрицательном) наряду с дисфункцией 1—2 жизненно важных органов имели место необильные длительные кровотечения из слизистых оболочек и мест инъекций. Выраженность сдвигов в изучаемых показателях гемостаза также была умеренной.

При неонатальном грамотрицательном сепсисе ДВС-синдром обычно сопровождался развитием инфекционно-токсического шока, протекал остро, проявляясь профузными (ургентными) кровотечени ями и кровоизлияниями в жизненно важные органы. Обращали на себя внимание выраженные изменения в системе гемостаза, особенно тяжелая тромбоцитопения и прогрессирующее снижение уровня основных антикоагулянтов. Для неонатального грамположительного сепсиса более характерным было подострое течение ДВС-синдрома с нарушением микроциркуляции в коже, внутренних органах (полиорганная недостаточность) и тромботическими осложнениями (тромбозы, тромбоэмболии). При микст-инфекции преобладали хотя и продолжительные, но необильные кровотечения из пупочной ранки и слизистых оболочек.

Терапия больных осуществлялась с учетом общепринятых принципов и используемых в нашей клинике подходов. Упор делался на антибактериальные препараты, восстановление водно-электролитных нарушений, гемодинамики, функции внешнего дыхания, диуреза, коррекцию метаболических расстройств. При этом во II и III фазах ДВС-синдрома применялись повторные трансфузии свежезаморо женной плазмы (СЗП), содержащей в оптимальном количестве субстратные факторы, основные физиологические антикоагулянты и компоненты фибринолиза. Гепарин в I фазе использовался по 100—150 ЕД/кг/сут методом круглосуточной внутривенной инфузии (с помощью инфузомата), а во II и III фазах он назначался в мини-дозах вместе с СЗП (по 1 ЕД гепарина на 1 мл СЗП). В указанной концентрации применение гепарина было достаточно безопасным и эффективным, оно способствовало трансформации прогрессивного АТIII в быстро действующий антикоагулянт. Антиагреганты (типа дипиридамола) и препараты никотиновой кислоты использовались в I фазе, когда риск развития профузных кровотече ний был минимальным. Во II и особенно III фазах применялись различные ангиопротекторы и репаранты (солкосерил, этамзилат) для стабилизации клеточных мембран, восстановления целостности сосудистого эндотелия, а также поливалентные ингибиторы протеаз. Лечебный плазмаферез назначался по строгим показаниям (выраженная гипербилирубине мия, инфекционно-токсический шок) и лишь в I—II фазах ДВС-синдрома (из-за облигатного потребления кровяных пластинок в ходе выполнения этой процедуры).

Динамика изучаемых показателей системы гемостаза зависела от успеха лечения основного заболевания, но определялась также временем его возникновения, этиологией и особенностями течения. Так, у больных с внутриутробным сепсисом (преимущественно грамотрицательным) через 3—5 дней терапии наблюдалось отчетливое снижение в крови уровня всех молекулярных маркеров тромбинемии (растворимые фибрин-мономерные комплексы, комплекс тромбин—антитромбин III, фрагменты фибриногена F1 + F2) и внутрисосудистой активации фибринолиза (D-димеры), что сочеталось со снижением фосфолипидной активации свертывания крови, тенденцией к повышению количества тромбоцитов и уровня основных антикоагулянтов в крови. Выявляемые сдвиги сохранялись достаточно длительно (в течение 2—3 нед), хотя периодически отмечались рецидивы. Все это позволяет говорить о том, что у данной категории больных ДВС-синдром по форме был гипореактивным, по выраженности нарушений в системе гемостаза — субкомпенсированным, а по скорости развития — подострым.

Более тяжело этот процесс протекал при неонатальном грамотрицательном сепсисе. При этом обращали на себя внимание прогрессирующая полиорганная недостаточность, частое возникновение инфекционно-токсического шока, катетеризацион ных тромбозов (77,2%), геморрагий на коже, кровотечений из мест инъекций (100%), пупочной ранки (31,4%), слизистой кишечника (82,8%) и носовых ходов (22,8%). Однако указанные проявления обычно полностью купировались уже к началу 2-й недели лечения, что сочеталось с улучшением общего состояния больных. Таким образом, при неонатальном грамотрицательном сепсисе ДВС-синдром по форме является гиперреактивным, по выраженности изменений в системе гемостаза — декомпенсированным, по скорости развития — острым. В этой связи успех лечения в целом определялся своевременным назначением рациональной антибактериальной терапии, противошоковых мероприятий, иммуноглобулинов для внутривенного введения, ксеноперфузата селезенки, СЗП в сочетании с гепарином, ингибиторов протеаз и лечебного плазмафереза.

Читайте также:  Протезирование коронками как ставят коронку на зуб

При стафилококковом сепсисе (30 наблюдений) ДВС-синдром протекал подостро, проявлялся блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах вплоть до развития их функциональной недостаточности (100%), быстрым тромбированием венозных катетеров (70%), реже — геморрагическими проявлениями (30%), которые возникали преимущест венно в I фазе. Одновременно отмечались плетора и по существу нормальное (или слегка пониженное) количество тромбоцитов в крови, что отличало этих детей от больных с грамотрицательным сепсисом. Указанные особенности служили основанием для применения гепарина, низкомолекулярных декстранов, дезагрегантов и плазмафереза. На фоне такой терапии полная нормализация всех изучаемых параметров гемостаза обычно достигалась к середине или концу 2-й недели. Таким образом, у данных больных ДВС-синдром был по форме гиперреактивным, по выраженности сдвигов в системе гемостаза — субкомпенсированным, а по течению — подострым.

У 68 детей сепсис был вызван микст-инфекцией. При сочетании грамотрицательной и грамположительной флоры клинико-лабораторная картина ДВС-синдрома имела черты, свойственные обоим видам бактериальной инфекции, а по изучаемым параметрам он был гипореактивным, субкомпенсированным, подострым. У 40 больных имелось сочетание грамотрицательной и грибковой микрофлоры. Обращала на себя внимание длительная (4—8 нед), но необильная кровоточивость из слизистых оболочек, несмотря на умеренно выраженную тромбоцитопе нию. Характерным было также резкое повышение в плазме крови уровня фактора Виллебранда. Это свидетельствовало о выраженном поражении сосудистого эндотелия и служило основанием для дополнительного назначения ангиопротекторов, репарантов, нативной плазмы (а не СЗП с высоким содержанием адгезивных белков). Следовательно, у данной категории детей ДВС-синдром по форме был гипореактивным, по тяжести сдвигов в системе гемостаза — субкомпенсированным, а по течению — подострым.

Из 318 больных с ДВС-синдромом применявшиеся терапевтические подходы оказались неэффективными лишь у 47 (14,8%) больных, которые были поздно переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии и не получали адекватное этиопатогенетическое и коррекционно-заместительное лечение.

Таким образом, способы осуществления и объем антитромботической и коррекционно-заместительной терапии ДВС-синдрома должны определяться формой, фазой и скоростью его развития, в соответствии с которыми уточняются показания к применению СЗП, гепарина, ингибиторов протеаз и лечебного плазмафереза.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

(коагулопатия потребления; синдром дефибринации)

, MD, Baylor College of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Этиология

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание обычно возникает в результате контакта тканевого фактора с кровью, что запускает коагуляционный каскад. Кроме того, фибринолитический путь активируется при ДВС-синдроме (см. рисунок Фибринолитический путь [Fibrinolytic pathway]). Стимуляция эндотелиальных клеток цитокинами и нарушение микроваскулярного кровотока вызывает высвобождение тканевого активатора плазминогена (ТАП) из эндотелиальных клеток. Как ТАП так и плазминоген прикрепляются к полимерам фибрина и плазмин (образуется в результате расщепления плазминогена под действием ТАП) расщепляет фибрин до D -димеров и других продуктов деградации фибрина). Таким образом, ДВС-синдром может вызывать как тромбоз так и кровотечение.

Фибринолитический путь

ДВС-синдром чаще всего встречается в следующих клинических ситуациях:

Осложнения при родах (например, отслоение плаценты, индуцированный солевым раствором аборт по медицинским показаниям, сохраненный мертвый плод или продукты зачатия, эмболия околоплодными водами): плацентарная ткань с активным тканевым фактором входит в контакт или циркулирует в крови матери.

Инфекции, особенно вызванные грамотрицательными микроорганизмами: грамотрицательный эндотоксин вызывает выработку или активирует тканевые факторы в фагоцитарных, эндотелиальных и тканевых клетках.

Реакция на любые условия, которые вызывают ишемические повреждения тканей и освобождают тканевой фактор.

Менее распространенные причины ДВС включают:

Тяжелое повреждение тканей в результате черепно-мозговой травмы, ожогов, обморожения, или огнестрельных ран

Осложнения операции на предстательной железе, при которых возможно попадание в кровоток ткани предстательной железы, которая имеет активность тканевого фактора (наряду с активаторами плазминогена)

Ферменты определенных змеиных ядов, которые попадают в кровяное русло, активируют один или несколько факторов свертывания крови, и либо генерируют тромбин, либо непосредственно превращают фибриноген в фибрин

Глубокий внутрисосудистый гемолиз

Аневризмы аорты или кавернозные гемангиомы (синдром Казабаха-Мерритта), связанные с повреждением стенки сосудов и зонами стаза крови

Медленно развивающееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание, как правило, главным образом возникает вследствии рака, аневризм или кавернозных гемангиом.

Патофизиология

Медленно развивающийся ДВС прежде всего вызывает симптомы венозной тромбоэмболии (например, глубокий венозный тромбоз, легочная эмболия), хотя иногда происходит вегетация сердечного клапана; аномальное кровотечение нехарактерно для данной ситуации.

Читайте также:  Пектусин инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Pectusin

Тяжелый, быстро развивающийся ДВС, наоборот, вызывает тромбоцитопению, деплецию плазменных факторов свертывания крови и фибриногена и кровотечение. Крово­течение в органы, вместе с микроваскулярными тромбозами может вызвать расстройство сразу в нескольких органах. Отсроченное растворение полимеров фибрина с помощью фибринолиза может привести к механической деструкции эритроцитов, образованию шизоцитов и умеренному внутрисосудистому гемолизу.

Клинические проявления

При медленно развивающемся ДВС могут появляться симптомы венозного тромбоза и/или симптомы эмболии легких.

При тяжелом быстро развивающемся ДВС места проколов кожи (например, внутривенные или артериальные проколы) могут сильно кровоточить, на местах парентеральных инъекций могут появляться синяки и может возникнуть сильное кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Диагностика

Количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, содержание фибриногена в плазме, d -димер в плазме

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания подозревают у больных с кровотечением неизвестной этиологии или венозной тромбоэмболией, особенно при наличии предрасполагающей патологии. Если у пациента подозревают ДВС, то необходимо провести анализ на количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, уровень фибриногена в плазме и уровень d -димера (определение депонирования и распада фибринового полимера in vivo).

Медленно развивающийся ДВС-синдром

Медленно развивающийся ДВС-синдром приводит к

От нормальных до минимальной продолжительности показатели ПВ (результаты, как правило, представлены как МНО) и АЧТВ

Уровень фибриногена в норме или умеренно снижен

повышенный уровень d -димера в плазме

По причине того, что различные заболевания стимулируют повышенный синтез фибриногена как вещества острой фазы, снижение уровня фибриногена на 2 последовательных измерения может помочь определить ДВС. Начальные значения АЧТВ при медленно развивающемся ДВС могут фактически быть меньше, чем обычно, вероятно, из-за наличия активированных факторов свертывания в плазме.

Быстро развивающийся ДВС-синдром

Быстро развивающийся ДВС-синдром приводит к

более тяжелой форме тромбоцитопении

Более длительным ПТ и ПТТ

Быстро снижающемуся уровню фибриногена в плазме

Высокому уровню d -димера в плазме

Определение уровня фактора VIII иногда может быть полезным при необходимости дифференцировать тяжелый, острый ДВС-синдром от массивным некрозом печени, который может вызывать аналогичные отклонения в коагулограмме. Уровень фактора VIII повышается при некрозе печени, так как фактор VIII вырабатывается в клетках эндотелия печени и высвобождается по мере их разрушения; уровень фактора VIII снижается при ДВС из-за вызванного тромбином образования активированного протеина С, который протеолизует активированную форму фактора VIII.

Лечение

Лечение причины заболевания

Иногда показана заместительная терапия (например, с применением тромбоцитов, криопреципитата, свежезамороженной плазмы)

Приоритетным направлением лечения является незамедлительная борьба с причиной возникновения заболевания (например, лечение подозреваемого грамотрицательного сепсиса антибиотиком широкого спектра, вычищение матки при преждевременной отслойке плаценты). Если лечение эффективно, то синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания должен быстро разрешиться.

Тяжелое кровотечение

Если кровотечение тяжелое или имеет критическую локализацию (например, мозг, желудочно-кишечный тракт), или если есть неотложная необходимость проведения хирургического вмешательства, то назначают дополнительную заместительную терапию. Заместительная терапия может проводиться:

Тромбоконцентратом для коррекции тромбоцитопении (в случае быстрого снижения количества тромбоцитов или количества тромбоцитов

Медленно развивающийся ДВС-синдром

Гепарин эффективен при лечении медленно развивающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с венозным тромбозом или легочной эмболией. Гепарин обычно не показан при быстро развивающемся ДВС-синдроме с сопутствующим кровотечением или риском его возникновения. Исключение составляет применение у женщин с мертвым плодом и в случае развивающегося ДВС с сильно сниженными показателями тромбоцитов, фибриногена и факторов свертывания крови. Таким последним пациентам гепарин назначают на несколько дней с целью контроля ДВС, увеличения уровня фибриногена и количества тромбоцитов и снижения чрезмерного потребления факторов свертывания. Потом лечение гепарином прекращается и матку вычищают.

Основные положения

При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) во время контакта крови с тканевым фактором обычно происходит активация коагуляции. Вместе с коагуляцией также активируется фибринолитический путь.

ДВС-синдром, как правило, начинается быстро и вызывает кровотечение и закупорку капилляров, что приводит к функциональная недостаточности органов.

Иногда ДВС-синдром начинается медленно и вызывает скорее тромбоэмболические симптомы, нежели кровотечение.

Тяжелый, быстро развивающийся ДВС-синдром вызывает тяжелую тромбоцитопению, удлинение ПВ и АЧТВ, быстрое снижение уровня фибриногена в плазме крови, а также повышения уровня D -димера.

Главной задачей является немедленная коррекция основной причины; сильное кровотечение может также потребовать заместительной терапии с введением тромбоцитов, криопреципитата (содержащего фибриноген) и свежезамороженной плазмы (содержащей другие факторы свертываемости).

Гепарин полезен при медленно развивающемся ДВС-синдроме, но редко применяется в случае быстрого развития ДВС-синдрома (за исключением женщин с задержкой отделения мертвого плода).

Ссылка на основную публикацию
Синдактилия — причины, симптомы, диагностика и лечение
Генетические отклонения великих людей Природа заложила в человека защитный механизм для сохранения своего рода отвергать все уродливое, то есть отличающееся...
Симптомы и лечение паралича
Паралич, парез и другие нарушения двигательных функций. Как восстанавливается парализованная рука после инсульта? Нарушение работы мышц при инсульте – это...
Симптомы и методы лечения кисты яичника у девочек — клиника «9 месяцев»
Киста яичника Мой блог Интересное Бесплодие – инструкция для пациентов Ниже я представляю текст обзора литературы из моей диссертационной работы...
Синдром Дауна признаки, причины, статистика
Синдром Дауна Аномалия хромосом у новорожденного как причина возникновения синдрома Дауна. Диагностика заболевания в период новорожденности, физические и эндокринные нарушения...
Adblock detector