Признаки жизнеспособности (нежизнеспособности) кишки

Для этого пациента обезболивают (вводятся наркотические или ненаркоти­ческие анальгетики в сочетании со спазмолитиками, производится новокаиновая блокада в зону грыжевых ворот), больного укладывают в тёплую ванну в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) и осуществляют лёгкое поглаживание брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Если обозначенные мероприятия не приводят к самопроизвольному вправлению грыжи, то при помощи подручных средств выполняют минимальное вмеша­тельство — под местной анестезией производят небольшой разрез над зоной грыжевых ворот и внебрюшинно рассекают ущемляющее кольцо, обеспечивая вправление грыжевого содержимого.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ — следствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Способствуют этому сдавление грыжевого содержимого, травма, каловый застой, невправимость грыжи, воспаление наружных грыжевых оболочек.

Пути проникновения инфекции:

1. Внутренний (при воспалении грыжевого содержимого — червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, при перфорации полого органа и т.д.).

2. Наружный (воспалительные процессы на коже или в подкожной клет­чатке в зоне грыжи — фурункулы, пиодермия и т.д., либо микротравмы в этой зоне — мацерация, раздражение как следствие ношения бандажа).

При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной (но вправимой), отмечаются признаки местного воспаления (гиперемия, повы­шение температуры, иногда — флюктуация) и расстройство функции ЖКТ (ме­теоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Появляются симптомы со стороны воспалённого органа. Частое осложнение воспаления грыжи — рас­пространённый перитонит. Исходом воспаления грыжи (при благоприятном развитии заболевания) становится развитие спаечного процесса в грыжевом мешке, и грыжа становится невправимой.

Тактика при воспалённой грыже определяется конкретной клинической ситуацией. В случае, когда причина этого состояния — острые заболевания ор­ганов брюшной полости, показана экстренная операция — лапаротомия (или герниолапаротомия) с устранением источника инфицирования и дренировани­ем брюшной полости. При негнойном воспалении наружных грыжевых оболо­чек лечение консервативное: вправление грыжи, антибактериальная терапия, очистительные клизмы, местное лечение (гипотермия, обработка кожи анти­септиками, физиолечение). При флегмоне наружных грыжевых оболочек про­изводится разрез мягких тканей и дренирование очага над грыжевым мешком.

КОПРОСТАЗ — нарушение пассажа содержимого по кишечнику с застоем его в толстой кишке (в её приводящем отрезке), обусловленное грыжей. Чаще воз­никает у больных пожилого и старческого возраста, при невправимой грыже больших размеров, когда содержимым её является толстая кишка.

В основе этого патологического процесса лежит расстройство моторной функции кишечника, связанное с дегенерацией интрамуральных нервных спле­тений и резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже отмечается у лиц с психическими заболеваниями.

Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине прева­лируют вздутие живота, упорные запоры, боли, тошнота, рвота, интоксикация.

Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, воспалительные изменения (местные и общие) не выражены.

В лечении этого осложнения применяют консервативные мероприятия (вправление грыжи, паранефральная новокаиновая блокада, слабительные, клизмы, фармакологическая стимуляция моторики кишечника) и оперативное лечение (при отсутствии противопоказаний).

ТРАВМА ГРЫЖИ может быть обусловлена самыми разнообразными причи­нами. Она может произойти при прямом ударе, падении, быть следствием ра­нения холодным или огнестрельным оружием либо при насильственном вправ­лении невправимой или ущемлённой грыжи. Очень редко наблюдается само­произвольный разрыв кишки в грыжевом мешке при внезапном резком повы­шении внутрибрюшного давления (кашле, физическом напряжении) или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов.

Главное следствие травмы грыжи — распространённый перитонит с типич­ной клинической картиной либо признаками ложного ущемления грыжи. Лече­ние этого осложнения оперативное с устранением повреждения грыжевого со­держимого, санацией, дренированием брюшной полости и грыжесечением.

Особенности операций при различных формах грыж.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ: — анестезия, как правило, местная по А.В. Вишневскому с блокадой паховых нервов по Брауну; наркоз — только при непереносимости местного анестетика, а также при грыжах больших размеров и развитии ослож­нений;

— разрез параллельно и выше паховой связки с рассечением кожи, клетчатки, передней стен­ки пахового канала;

— выделение и вскрытие грыжевого мешка,

— вправление содержимого в брюшную полость; прошивание, перевязка и иссечение грыжевого мешка (при скользящей грыже этот приём выполняется с помощью кисетного шва вне органа); смещение культи грыжевого мешка по Баркеру-Тюфье-Красинцеву; ушивание внутреннего пахового отверстия по Иоффе, Бассини; пластика пахового канала (применяемые методы строго индивидуализиро­ваны — в зависимости от вида грыжи, возраста, пола, анатомических особен­ностей); общие положения при выполнении этого этапа операции: > способы укрепления передней стенки пахового канала (методы Жира­ра-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского, Мартынова и др., у детей чаще — способы Ру-Краснобаева, Мартынова) используются при косой паховой грыже у пациентов до 60-ти лет, в начальных стадиях заболева­ния, при относительной целостности задней стенки пахового канала (не разрушена поперечная фасция);

— способы укрепления задней стенки пахового канала (методы Бассини, Кукуджанова, Шолдиса, Мак-Вея, Постемпского и др.) используются при прямой паховой грыже, а также при косой паховой грыже у пациен­тов старше 60-ти лет, при грыжах больших размерах, при разрушении задней стенки пахового канала;

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении:

— повреждение или захват в шов подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов (болевой синдром после операции и гипотрофия мышц в зоне вмешательства);

— повреждение элементов семенного канатика (нарушение трофики яичка, отёк мошонки, бесплодие);

— ранение кишки, мочевого пузыря или другого органа;

— повреждение бедренных сосудов, прошивание бедренного нерва;

— раневые осложения (серома, инфильтрат, гематома, нагноение, лигатурные свищи).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ:

— выходит из-под паховой связки; наиболее типично — через бедренный канал, но может выходить через лакунарную связку, между бедренными сосудами, латеральнее или позади них, а также через мышечную лакуну;

— «corona mortis» (корона смерти) у 10-20% пациентов — аномальное отхождение a. obturatoria от нижней над­чревной артерии с направлением спе­реди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шей­ку грыжевого мешка спереди, изнутри и отчасти сзади; вместе с латерально расположенной бедренной веной она образует сосудистое кольцо, которое можно повредить при операции;

— при развитии проходит три стадии: начальной грыжи (выходит за пределы внутреннего кольца), неполной (ка­нальной) и полной грыжи;

-может изменять обычное направление — один из дивертикулов грыжево­го мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке);

-грыжевым содержимым чаще всего бывают тонкая и толстая кишка, большой сальник и мочевой пузырь; грыжа нередко бывает скользящей; дифференциальную диагностику следует проводить с паховой грыжей, липомой Скарповского треугольника, поражением лимфоузлов этой зо­ны (от банальной воспалительной этиологии до заболеваний крови и опухолевого поражения), варикозным расширением подкожных вен, на­тёчным абсцессом при туберкулёзе позвоночника, аневризмой бедрен­ной артерии;

при операции применяют методы пластики:

— бедренные способы (Бассини, Абражанова, Проскурина. Salcer, Watson-Chein, De Garay, Polia и др.);

— паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха, Жолквера, Искандерли, Bernard, Reitch и др.);

— аллогенная пластика (в том числе с помощью видеолапароскопиче­ской техники).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ:

Дата публикования: 2015-02-03 ; Прочитано: 5777 | Нарушение авторского права страницы

Шкала Апгар: оценка жизнеспособности новорожденного

Шкала Апгар

Шкала Апгар была предложена Вирджинией Апгар, американским врачом-анестезиологом в акушерстве, в 1952 году. Она разработала методику для определения, какому малышу при рождении следует оказывать больше внимания. Состояние здоровья младенцев оценивалось по пяти признакам:

• A (appearance) – цвет кожи;
• Р (puls) – пульс;
• G (grimace) – гримасы;
• A (activity) – активность движения, тонус мышц;
• R (respiration) – дыхательные движения, рефлекторная возбудимость.
• Таким образом Вирджиния Апгар вписала свое имя в историю акушерства.

Технология тестирования по шкале Апгар

После рождения ребенка осматривают и присваивают 0, 1 или 2 балла по каждому из признаков шкалы. Балл 2 считается высшим, балл 1 – признак выражен слабо, 0 баллов – признак отсутствует.
Подсчет баллов обычно проводят на 1-й и 5-й минуте жизни. Поэтому оценок по Апгар всегда две, например: 9/9 баллов. Максимальный общий счет баллов равен 10, но новорожденные редко набирают столько в 1-ю минуту жизни.
Результат от 7 до 10 считается отличным показателем состояния младенца, стабильным – при 7–8 баллах. Новорожденным, набравшим 4–6 баллов, могут потребоваться некоторые реанимационные процедуры. А тем, чей результат ниже 4, требуется экстренная медицинская помощь для спасения жизни.

Для оценки состояния здоровья недоношенных детей их жизнеспособность определяется по шкале Апгар трижды:

• спустя 1 минуту после рождения;
• через 10–15 минут;
• через 2 часа после рождения.

5 признаков жизнеспособности новорожденного

Признак № 1: работа сердца
Сердце новорожденных совершает до 130–140 ударов в минуту. Поэтому частота сердцебиений свыше 100 в минуту оценивается в 2 балла. Если пульс менее 100 ударов в минуту – 1 балл, отсутствие пульса – 0 баллов. На работу сердца может повлиять нехватка кислорода во внутриутробном периоде или во время родов.

Признак № 2: частота дыхания
Новорожденный может совершать до 40–45 дыхательных движений в минуту. Это оценка в 2 балла. При таком дыхании первый детский крик очень громкий. Если дыхание медленное и нерегулярное, а крик похож на стон, по этому показателю оценка 1 балл. Отсутствие дыхательных движений и крика у новорожденного – 0 баллов.

Признак № 3: мышечный тонус
2 балла врачи дают новорожденным, поза которых выглядит так: голова приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулачках, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, в положении на боку голова слегка запрокинута. Это характеризует повышенный тонус мышц-сгибателей, то есть норму для младенца.
Если же у ребенка ручки и ножки лишь слегка согнуты, движения медленные и редкие, ставится 1 балл. Отсутствие активных движений и слабый мышечный тонус означают 0 баллов.

Признак № 4: рефлексы
Первые врожденные рефлексы, проявляемые уверенно, дают ребенку 2 балла. Это первый крик, первый вдох, сосательный и глотательные рефлексы. Когда они вызываются у ребенка неуверенно, ставится 1 балл по шкале Апгар, при полном отсутствии рефлексов – 0 баллов.

Признак № 5: цвет кожных покровов
Кожа у новорожденного бывает от бледной до розовой. Розовая оценивается в 2 балла. За синюшный оттенок ручек и ножек ребенок получает 1 балл. А вот полностью бледный или синюшный цвет кожи означает 0 баллов.

Таблица оценки состояния здоровья новорожденных по шкале Апгар

Менее 100 сердцебиений в 1 минуту

Низкая оценка по шкале Апгар: причины и последствия

Причинами оценки от 0 до 4 баллов могут являться:

• кислородная недостаточность ребенка во время беременности и в родах;
• хроническая гипоксия;
• физиологическая незрелость ребенка (вялость, пассивность, ребенок не реагирует на грязный подгузник, подолгу спит, требует есть реже, чем через каждые 3–4 часа).

При низкой оценке по шкале Апгар на 1 минуте жизни малыша очень важна прибавка 2 и более баллов к 5-й минуте жизни новорожденного. Это свидетельствует о благоприятной динамике. Но даже при этом ребенку с низкой оценкой в роддоме будет уделяться особое внимание врачей. Вполне возможно, что возникнет необходимость в лечении и последующем медицинском наблюдении.

Все дети хороши

Несмотря на широкое применение, оценка по шкале Апгар – довольно субъективная. Ведь каждый ребенок индивидуален. И тот, кто негромко кричал и получил меньшее количество баллов, спустя пару месяцев может обогнать в развитии обладателя 9–10 баллов.
Это доказывают и исследования, показавшие отсутствие зависимости между низкой оценкой по шкале Апгар и дальнейшим развитием малыша. Поэтому родителям не следует воспринимать баллы при рождении как окончательную оценку состояния здоровья их ребенка.

Олеся Бутузова, врач-педиатр: «Хочется уточнить, что оценка по шкале Апгар – это не приговор и ни в коем случае не диагноз. Эти цифры необходимы докторам для того, чтобы оценить состояние малыша на данный конкретный момент – сразу же после рождения. Шкала Апгар не используется для прогнозов и не может служить ориентиром в детском здоровье».

Эксперт: Олеся Бутузова, врач-педиатр
Автор: Елена Нерсесян-Брыткова

Признаки жизнеспособности

Жизнеспособностью называется способность новорождённого ребёнка к жизни вне организма матери.

Понятие жизнеспособности может быть рассмотрено с клинической и юридической точек зрения.

С юридической, а следовательно, и судебно-медицинской точки зрения жизнеспособным является плод, родившийся по истечении 8 лунных месяцев с длинной тела не менее 40 см и массой тела 1500 г, который, что очень важно, может существовать вне организма матери без создания специальных медицинских условий ухода за ним.

Конечно, сегодня можно говорить о том, что наступило время для переосмысления понятия жизнеспособности, ибо известны огромные достижения научных и практических знаний в акушерстве в последние годы, в частности по выхаживанию детей с массой тела даже менее 500 г. Поэтому клиническое понимание жизнеспособности отличается от юридического.

Клинисты считают жизнеспособным новорожденного, имеющего длину тела не менее 35 см и массу тела не менее 900—1000 г, который может существовать вне организма матери только при создании специальных условий (температурный комфорт, помещение в барокамеру и т. д.).

Нежизнеспособность может быть обусловлена, во-первых, недоношенностью, во-вторых, дефектами развития (уродствами) и, в-третьих, внутриутробными заболеваниями.

В родовспомогательных заведениях, где имеется возможность оказания квалифицированной медицинской помощи, нежизнеспособными (выкидышами) считаются недоношенные дети, родившиеся на сроке внутриутробной жизни до 7 лунных месяцев, имеющие длину тела не более 35 см и массой не более 1 кг. Если роды происходят при отсутствии медицинской помощи (тайные роды), то, как правило, не выживают и дети, рожденные ранее восьмого месяца. Младенцы, родившиеся после этого срока, могут жить, однако их организм является ослабленным в первоначальном периоде внеутробной жизни и, следовательно, более восприимчивым к неблагоприятным внешним воздействиям. В дальнейшем их состояние выравнивается и становится неотличимым от состояния доношенных младенцев.

При исследовании внебольничных выкидышей судебно-медицинское исследование направлено на выявление различных телесных повреждений, которые могут указывать на применение в целях плодоизгнания различных, в том числе и заостренных предметов (спиц и т. п.).

Одной из причин нежизнеспособности в ряде случаев являются пороки развития жизненно важных органов – кровообращения, дыхания и др. (например, расположение сердца снаружи грудной клетки, отсутствие дыхательного горла, отсутствие головного мозга). Заболевания плода в утробе матери (сифилис, болезни крови) также бывают причиной нежизнеспособности.

Не следует смешивать нежизнеспособность с мертворожденностью. Нежизнеспособные дети могут иногда рождаться живыми, однако они неизбежно вскоре после родов погибают.