Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных

Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных

Заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ: дифференциальная диагностика и выбор лечения

За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.

Комплексная профилактика и борьба с РШМ

Первичная:устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).

Вторичная:цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).

Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.

Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки

Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.

Стадии прогрессирования заболевания:

    инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);

    спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);

    спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

    I группая форма: бессимптомное вирусоносительство.

      плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;

    малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);

    II группа

    Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.

    При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.

    Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.

    Диагностика ВПЧ:

    мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов. ( причем типирование обязательно, потому что существую

    Кольпоскопия

    Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .

    Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).

    Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет

    Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.

    Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.

    Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)

    * У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.

    * Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.

    * Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции

      Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.

    Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.

    ВПЧ и иммунитет

    Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.

    * Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.

    * Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .

    * Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)

      При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).

    2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.

    3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.

    Интраэпителиальные поражения шейки матки низкой степени риска у беременных женщин с впч и нарушениями биоценоза влагалища

    Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б.

    Ключевые слова

    Список литературы

    1. Hong Y., Li S.Q., Hu Y.L., Wang Z.Q. Survey of human papillomavirus types and their vertical transmission in pregnant women. BMC Infect. Dis. 2013; 13: 109. doi: 10.1186/1471-2334-13-109.

    2. Liu P., Xu L., Sun Y., Wang Z. The prevalence and risk of human papillomavirus infection in pregnant women. Epidemiol. Infect. 2014; 142(8): 1567–78. doi: 10.1017/S0950268814000636.

    3. Salcedo M.M., Damin A.P., Agnes G., Pessini S.A., Beitune P.E., Alexandre C.O. et al. Prevalence of human papillomavirus infection in pregnant versus non-pregnant women in Brazil. Arch. Gynecol. Obstet. 2015; 292(6): 1273-8. doi: 10.1007/s00404-015-3752-8.

    4. Domža G., Gudlevičienė Z., Didžiapetrienė J., Valuckas K.P., Kazbarienė B., Drąsutienė G. Human papillomavirus infection in pregnant women. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 284(5): 1105-12. doi: 10.1007/s00404-010-1787-4.

    5. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Рецидивирующие нарушения биоценоза влагалища, ассоциированные с бактериальным вагинозом, у беременных женщин с ВПЧ-инфекцией. Акушерство и гинекология. 2018; 9: 52-8.

    6. Cubo-Abert M., Centeno-Mediavilla C., Franco-Zabala P., Merced-Vázquez C., Castellví J., García A. et al. Risk factors for progression or persistence of squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. J. Low. Genit. Tract Dis. 2012; 16(1): 34-8. doi: 10.1097/LGT.0b013e31822e83cf.

    7. Бебнева Т.Н. Цитологические и кольпоскопические особенности шейки матки у беременных с персистирующей папилломавирусной инфекцией. Доктор.Ру. 2015; Приложение 2: 10-3.

    8. Xavier-Júnior J.C., Dufloth R.M., do Vale D.B., Tavares T.A., Zeferino L.C. High-grade squamous intraepithelial lesions in pregnant and non-pregnant women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 175: 103-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.01.018.

    9. Origoni M., Salvatore S., Perino A., Cucinella G., Candiani M. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) in pregnancy: the state of the art. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014; 18(6): 851-60.

    10. Mitra A., Mac Intyre D.A., Lee Y.S., Smith A., Marchesi J.R., Lehne B. et al. Cervical intraepithelial neoplasia disease progression is associated with increased vaginal microbiome diversity. Sci. Rep. 2015; 5: 16865. doi: 10.1038/srep16865. Available at: https://www.nature.com/articles/srep16865

    11. Kero K., Rautava J., Syrjänen K., Grenman S., Syrjänen S. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with persistence of female genital human papillomavirus infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2017; 36(11): 2215-19. doi: 10.1007/s10096-017-3048-y.

    12. Mitra A., MacIntyre D., Lee Y., Smith A., Marchesi J., Lehne B. et al. Characterisation of the vaginal microbiome in cervical intraepithelial neoplasia. Lancet. 2016; 387(Special Issue): S75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00462-1.

    13. Gillet E., Meys J.F., Verstraelen H., Bosire C., De Sutter P., Temmerman M., Broeck D.V. Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: a meta-analysis. BMC Infect. Dis. 2011; 11: 10. doi: 10.1186/1471-2334-11-10.

    14. Zodzika J., Jermakowa I., Rezeberga D., Vasina O., Vedmedovska N., Donders G.G. Factors related to elelvated vaginal pH in the first trimester of pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90: 41-6. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01011.x.

    15. Donders G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG. 2011; 118(10): 1163-70. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03020.x.

    16. Sangeetha K.T., Saroj Golia, Vasudha C.L. A study of aerobic bacterial pathogens associated with vaginitis in reproductive age group women (15–45 years) and their sensitivity pattern. Int. J. Res. Med. Sci. 2015; 3(9): 2268-73. doi: 10.18203/2320-6012.ijrms20150615.

    17. Rathod S.D., Klausner J.D., Krupp K., Reingold A.L., Madhivanan P. Epidemiologic features of vulvovaginal candidiasis among reproductive-age women in India. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2012; 2012: ID 859071. doi: 10.1155/2012/859071.

    18. Kalantari N., Ghaffari S., Bayani M. Trichomonas, Candida and Gardnerella in cervical smears of Iranian women for cancer screening. N. Am. J. Med. Sci. 2014; 6(1): 25–9. doi: 10.4103/1947-2714.125861.

    19. Kone E.S., Balili A.D., Paparisto P.D., Ceka X.R., Petrela E.D. Vaginal infections of Albanian women infected with HPV and their impact in intraepithelial cervical lesions evidenced by Pap test. J. Cytol. 2017; 34(1): 16-21. doi: 10.4103/0970-9371.197592.

    20. Lu H., Jiang P.C., Zhang X.D., Hou W.J., Wei Z.H., Lu J.Q. et al. Characteristics of bacterial vaginosis infection in cervical lesions with high risk human papillomavirus infection. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(11):21080-8.

    21. Ghosh I., Mandal R., Kundu P., Biswas J. Association of genital infections other than human papillomavirus with pre-invasive and invasive cervical neoplasia. J. Clin. Diagn. Res. 2016; 10(2): XE01-6. doi: 10.7860/JCDR/2016/15305.7173.

    22. Tao L., Han L., Li X., Gao Q., Pan L., Wu L. et al. Prevalence and risk factors for cervical neoplasia: a cervical cancer screening program in Beijing. BMC Public Health. 2014; 14: 1185. doi: 10.1186/1471-2458-14-1185.

    23. Kiseki H., Tsukahara Y., Tajima N., Tanaka A., Horimoto A., Hashimura N. Influence of co-infection complicated with human papillomavirus on cervical intraepithelial neoplasia development in patients with atypical squamous cells of undetermined significance. J. Infect. Chemother. 2017; 23(12): 814-9. doi: 10.1016/j.jiac.2017.08.008.

    24. Rodriguez-Cerdeira C., Sanchez-Blanco E., Alba A. Evaluation of association between vaginal infections and high-risk human papillomavirus types in female sex workers in Spain. ISRN Obstet. Gynecol. 2012; 2012: 240190. doi: 10.5402/2012/240190.

    25. Ramirez-Garcia A., Rementeria A., Aguirre-Urizar J.M., Moragues M.D., Antoran A., Pellon A. et al. Candida albicans and cancer: Can this yeast induce cancer development or progression? Crit. Rev. Microbiol. 2016; 42(2): 181-93. doi: 10.3109/1040841X.2014.913004.

    26. Di Paola M., Sani C., Clemente A.M., Iossa A., Perissi E., Castronovo G. et al. Characterization of cervico-vaginal microbiota in women developing persistent high-risk human papillomavirus infection. Sci. Rep. 2017; 7(1): 10200. doi: 10.1038/s41598-017-09842-6.

    27. Guo Y.L., You K., Qiao J., Zhao Y.M., Geng L. Bacterial vaginosis is conducive to the persistence of HPV infection. Int. J. STD AIDS. 2012; 23(8): 581-4. doi: 10.1258/ijsa.2012.011342.

    28. Mongelos P., Mendoza L.P., Rodriguez-Riveros I., Castro A., Gimenez G., Araujo P. et al. Distribution of human papillomavirus (HPV) genotypes and bacterial vaginosis presence in cervical samples from Paraguayan indigenous. Int. J. Infect. Dis. 2015; 39: 44-9. doi: 10.1016/j.ijid.2015.08.007.

    29. Ovestad I.T., Gudlaugsson E., Skaland I., Malpica A., Munk A.C., Janssen E.A., Baak J.P. The impact of epithelial biomarkers, local immune response and human papillomavirus genotype in the regression of cervical intraepithelial neoplasia grades 2–3. J. Clin. Pathol. 2011; 64(4): 303-7. doi: 10.1136/jcp.2010.083626.

    30. Sodhani P., Gupta S., Gupta R., Mehrotra R. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: is there an association or is co-existence incidental? Asian Pac. J. Cancer Prev. 2017; 18(5): 1289-92. doi: 10.22034/APJCP.2017.18.5.1289.

    31. Oh H.Y., Kim B.S., Seo S.S., Kong J.S., Lee J.K., Park S.Y. et al. The association of uterine cervical microbiota with an increased risk for cervical intraepithelial neoplasia in Korea. Clin. Microbiol. Infect. 2015; 21(7): 674. e1-9. doi: 10.1016/j.cmi.2015.02.026.

    32. Palma E., Recine N., Domenici L., Giorgini M., Pierangeli A., Panici P.B. Long-term Lactobacillus rhamnosus BMX 54 application to restore a balanced vaginal ecosystem: a promising solution against HPV-infection. BMC Infect. Dis. 2018; 18: 13. doi: 10.1186/s12879-017-2938-z.

    33. Роговская С.И., Теребнева Л.И. Клинические аспекты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени. Акушерство и гинекология. 2013; 2: 136-43.

    34. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 1080с.

    35. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Коррекция рецидивирующих нарушений биоценоза влагалища у беременных, инфицированных вирусом папилломы человека. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018; 3: 38-46.

    36. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis. Geneva: World Health Organization; 2016. 47р.

    37. Bradshaw C.S., Sobel J.D. Current treatment of bacterial vaginosis-limitations and need for innovation. J. Infect. Dis. 2016; 214(Suppl. 1): S14-20. doi: 10.1093/infdis/jiw159.

    38. Sherrard1 J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge. 2011. 23р. Available at: http://www.iusti.org/

    39. Бальмер Дж.А. и Группа мультицентрового исследования (Мультицентровое Европейское исследование) Макмирор комплекс в лечении вульвовагинитов, вызванных смешанной грибковой, бактериальной и трихомонадной инфекцией. Провизор. 2001; 19: 32-3.

    40. Захарова Т.В., Волков В.Г. Опыт лечения бактериального вагиноза, ассоцированного с кандидозным вульвовагинитом. Акушерство и гинекология. 2016; 11: 131-5. doi: 10.18565/aig.2016.11.131-5.

    41. Сергиенко Г.С., Тазина Т.В., Жучков М.В. Возможности вагинального крема, содержащего клиндамицин и бутоконазол, в уменьшении риска рецидива урогенитального кандидоза у коморбидных пациенток с бактериальным вагинозом. Гинекология. 2018; 20(1): 68-70.

    42. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Тускаев К.С. Актуальность применения повидон-йода в практике акушера-гинеколога. РМЖ. Мать и дитя. 2014; 22(1): 50-3.

    43. Додова Е.Г., Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Бородина Е.А. Комплексное лечение воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта у женщин. Акушерство и гинекология. 2015; 6: 129-35.

    44. Mendling W., Weissenbacher E.R., Gerber S., Prasauskas V., Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review. Arch. Gynecol. Obstet. 2016; 293(3): 469-84. doi: 10.1007/s00404-015-3914-8.

    45. Verstraelen H., Verhelst R., Roelens K., Temmerman M. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Infect. Dis. 2012; 12: 148. doi: 10.1186/1471-2334-12-148.

    Что делать при ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC в мазке

    Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) разработаны стандарты наблюдения пациенток с заболеванием шейки матки по результатам онкоцитологии. Для обозначения патологий предложены специальные аббревиатуры, и существуют рекомендации для каждого конкретного случая. Их вы можете увидеть в результатах жидкостной цитологии, например.

    Расшифровка цитограммы

    NILM (цитограмма без особенностей) – это нормальные показатели эпителия. Все остальные термины подозрительны в плане онкологии и требуют дальнейшего наблюдения и дополнительного обследования.

    ASC – атипичные клетки плоского эпителия. Это промежуточное состояние между нормой и интраэпителиальными изменениями. До 17% женщин с таким результатом имеют цервикальную неоплазию (CIN, предраковое состояние эпителия), а у 1 женщины из 1000 обследованных определяется инвазивный раковый процесс по данным биопсии.

    ASC-US — плоский эпителий с признаками атипии (злокачественности) неясного значения

    При обнаружении этих изменений эпителия предложены следующие варианты дальнейшего ведения пациентки и постановки диагноза.

    Обязательно кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков, если таковые найдутся. Дальнейшее ведение определяется для каждой пациентки в индивидуальном порядке.

    1. Пап-тест через 4-6 месяцев:
      • если снова обнаружена ASC-US – проводится кольпоскопия, дополненная биопсией;
      • при получении 2 отрицательных мазков последовательно – возврат к обычному скринингу 1 раз в год.
    2. ВПЧ-тест с выявлением высокоонкогенных типов вируса папилломы человека:
      • положительный регламентирует кольпоскопию с иссечением подозрительных тканей;
      • отрицательный – обследование через 1 год.

    Если ASC-US выявлены у женщины во время беременности, алгоритм наблюдения аналогичен вышеизложенному. При обнаружении ASC-US в период постменопаузы и сопутствующих атрофических процессах назначается терапия эстрогенсодержащими препаратами (местно с использованием свечей, кремов), а затем обследование с использованием цитологических методов (если нет противопоказаний).

    ASC-H – плоский эпителий с атипией, интраэпителиальные изменения высокой степени

    При выявлении ASC-H у 40 % женщин обнаруживается тяжелая цервикальная неоплазия (CIN 2 или 3 — HSIL) по данным биопсии. Дисплазия второй и третьей степени не позволяет исключить carcinoma in situ (рак «на месте»). Поэтому не обойтись без прицельной биопсии под контролем кольпоскопии.

    Если в гистологическом материале не выявлены предопухолевые изменения, стоит пересмотреть результаты всех предыдущих исследований:

    • заключение изменено – тактика ведения определяется установленным заболеванием;
    • заключение осталось прежним – обследование через полгода и год или ВПЧ-тест через год.

    LSIL – плоский эпителий, интраэпителиальные изменения низкой степени

    При LSIL ВПЧ-тест не имеет значения, т. к. вирусы папилломы обнаруживаются практически у всех женщин этой категории. Кроме этого, обнаружение LSIL не является достоверным признаком любой стадии цервикальной неоплазии.

    В данной категории показана биопсия. С выскабливанием цервикального канала, если при кольпоскопии выявлен 3 тип зоны трансформации (то есть ее не видно со стороны влагалища при осмотре).

    В случае LSIL в подростковом возрасте предложены следующие варианты ведения.

    1. Обследование через 3-6 месяцев:
      если вновь обнаружена LSIL – показана кольпоскопия;
      отрицательный мазок – диагностика через полгода.
    2. Кольпоскопия.
    3. Тест на ВПЧ через 1 год:
      • положительный тест на вирус папилломы человека – кольпоскопия;
      • отрицательный ВПЧ-тест разрешает повторное обследование через полгода.

    Наблюдение беременных пациенток с LSIL не отличается от алгоритма ведения пациентки при обнаружении тяжелой дисплазии (HSIL).

    Если LSIL обнаружены у женщины в период менопаузы, допустима контрольная диагностика через некоторое время: мазок на онкоцитологию и ВПЧ-типирование. Если выявленные изменения находятся в значениях выше ASC-US, ВПЧ-тест положителен, и все это сопровождается атрофическими процессами, следует провести местную терапию эстрогенсодержащими препаратами перед повторным обследованием.

    HSIL – интраэпителиальные изменения высокой степени, подозрительные на врастание в подлежащие ткани

    При выявлении HSIL в цитологическом исследовании обнаруживается цервикальная неоплазия (CIN) практически у всех пациенток, а у 2% обследуемых выявляется инвазивный раковый процесс. Поэтому HSIL предусматривает только один вариант – проведение кольпоскопии, дополненной биопсией с получением образца эндоцервикса. Иные методы совершенно неприменимы, т. к. выжидательная тактика может привести к плачевным результатам.

    Если женщина планирует беременность, и у нее выявляется HSIL, показана биопсия. Результат исследования полученного материала определяет дальнейшую судьбу пациентки.

    В случае, если тяжелая дисплазия подтверждена на кольпоскопии в период менопаузы, рекомендуется петлевая эксцизия шейки матки (иссечение пораженных слоев с сохранением непораженных тканей, ПЭЭ) с диагностической целью. Иссеченные ткани отправляются на гистологию. Кроме этого, эксцизия (конизация) рекомендуется в любом случае обнаружения HSIL, когда результат кольпоскопии считается неудовлетворительным или отрицательным.

    Обнаружение HSIL при беременности требует проведения кольпоскопического исследования. Если результат кольпоскопии неудовлетворительный (не видно зоны трансформации), то повторная диагностика выполняется через 6-12 недель. Кроме этого, назначается биопсия без взятия образца эндоцервикса, во избежание угрозы для эмбриона или плода.

    Конизация с диагностической целью требуется только, когда нельзя быть уверенными в отсутствии злокачественного процесса, в ином случае по предложенному доктором графику проводится жидкостная цитология (или ПАП-тест) и инструментальный осмотр шейки матки. Это обусловлено тем, что риск прогрессирования патологии крайне небольшой, а в послеродовый период заболевание может регрессировать. В любом случае лечением дисплазии необходимо заниматься не ранее, чем после окончания послеродового периода.

    AGC – эпителий канала шейки матки с признаками атипии

    Железистые клетки с признаками атипии значительно повышают риск цервикальной неоплазии или дисплазии (CIN), как ее еще часто называют. Примерно в половине случаев выявления AGC подтверждается CIN, в 10% — карцинома на месте (в пределах эпителиальных слоев) и распространенный раковый процесс.

    В любом случае обнаружения AGC (кроме клеток эндометрия с признаками атипии) обязательно проводится кольпоскопия и делается «щипок», для взятия образцов ткани шейки матки. Кроме этого, проводится аспирационная биопсия эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) или раздельное диагностическое выскабливание, если наблюдаются вагинальные кровотечения в возрасте 35 лет и старше. ВПЧ-тест не проводится у данной категории обследуемых.

    Если гистологически признаков неоплазии не выявлено, обязательны кольпоскопия и Пап-тест через 4-6 месяцев. Мониторинг продолжается до получения четырехкратного отрицательного результата анализа.

    Если измененные ткани при кольпоскопическом исследовании не выявлены, то есть не понятно, из какого места на шейке брать «щипок». Необходима конизация с последующим гистологическим исследованием полученной ткани.

    Читайте также:  Комбилипен и Нейромультивит; в чем разница; Витамин и Минерал
Ссылка на основную публикацию
Что означает пневмосклероз легких
Что означает пневмосклероз легких пневмосклероз — пневмосклероз … Орфографический словарь-справочник ПНЕВМОСКЛЕРОЗ — (от греч. црещпа воздух и scleros твердый), затвердение,...
Что лучше Фестал или Мезим, в чем их разница, что эффективнее
Какой препарат лучше фестал или мезим Фармацевтический рынок забит множеством фармацевтических препаратов, предназначенных для компенсации нарушенных функций со стороны желудочно-кишечного...
Что лучше Фурадонин или Фуразолидон, инструкция по применению и аналоги препаратов, в чем отличие дл 1
Цистит лечение быстро таблетками фурадонин Принцип действия Каждая таблетка Cyto forte: препятствует прикреплению бактерий к клеткам уротелия; деформирует клетки болезнетворных...
Что означает ямочка на подбородке
Почему у некоторых людей бывает раздвоенный подбородок? Считаете это дефектом или "изюминкой"? ЛУЧШИЙ ОТВЕТ Это можно назвать дефект-изюминка Ямочки -...
Adblock detector